Akson-med-med.ru

Аксон Мед Мед
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Сенсоневральная тугоухость

Сенсоневральная тугоухость

Слуховой анализатор

Слуховой анализатор — система, состоящая из 3 отделов: наружного, среднего и внутреннего уха. Каждый из отделов имеет ряд составных элементов. Наружное ухо — ушная раковина и наружный слуховой проход. Среднее ухо — пещера с сосцевидным отростком, барабанная полость, содержащая слуховые косточки (наковальню, молоточек, стремечко), слуховая (евстахиева) труба и барабанная перепонка. Внутреннее ухо состоит из улитки (звуковоспринимающая часть) и полукружных каналов (периферический отдел вестибулярного анализатора). Таким сложным строением и обусловлен широкий круг заболеваний уха.

Нейросенсорная тугоухость (сенсоневральная тугоухость, кохлеарный неврит, неврит слухового нерва) – неинфекционное заболевание уха, при котором страдает слуховой нерв и, соответственно, звуковосприятие. Главным симптомом является снижение слуха, сопровождающееся субъективным шумом в ушах. Чаще всего говорят об острой и подострой нейросенсорной тугоухости. Этим расстройством страдают люди всех возрастных групп, однако с возрастом в той или иной степени слух снижается у всех людей. Это состояние называется пресбиакузис (возрастное снижение остроты слуха). Основной причиной этих состояний является атрофия звуковоспринимающих нервных окончаний Кортиева органа. Важно знать, что когда ставится диагноз хроническая нейросенсорная тугоухость, слух, к сожалению, восстановлению не подлежит.

  • до 4 недель — острая нейросенсорная тугоухость — эффективность лечения составляет 70-90%,
  • от 1 месяца до 3 месяцев — подострая нейросенсорная тугоухость — эффективность лечения — 30-70%,
  • более 3 месяцев — хроническая нейросенсорная тугоухость — эффективность лечения сомнительна.

СИМПТОМЫ

Главным симптомом сенсоневральной тугоухости является снижение слуха. Часто возникает после перенесенного ОРВИ, психоэмоционального стресса, интоксикаций. Поражаться может как одно ухо, так и оба одновременно.

Очень частый симптом при этом заболевании — шум в ухе: может быть как высокочастотным (звон, писк, «зуммер», «шипение»), что чаще, так и низкочастотным (гул).

Такие явления требуют немедленного обращения к врачу.

  • инфекционные вирусные заболевания: грипп и ОРВИ, инфекционный паротит;
  • трофические расстройства нервной ткани: сосудистые нарушения, недостаточное кровоснабжение (атеросклероз сосудов, гипертоническая болезнь, вегето-сосудистая дистония);
  • эмоциональный стресс;
  • черепно-мозговые травмы;
  • акустические травмы: кратковременный, но чрезмерно сильный звук — выстрел, крик, гудок;
  • воздействие ряда химических веществ, обладающих ототоксическим действием (промышленные и бытовые вещества);
  • длительный прием ототоксических лекарственных препаратов — это антибиотики (в первую очередь — аминогликозиды), противомалярийные средства, салицилаты.

Существует такая форма, как идиопатическая сенсоневральная тугоухость, когда причину развития поражения органа слуха выявить не удается.

ПРОФИЛАКТИКА

Правила профилактики просты — избегание факторов риска. Необходимо своевременно лечить инфекции верхних дыхательных путей, принимать все лекарственные препараты только по назначению врача. Особую группу риска составляют лица, работающие на токсическом, шумном производстве; также вредна вибрация. В таких случаях необходимо соблюдать все меры безопасности и трудовой режим (при шуме работать в наушниках, делать более частые кратковременные перерывы в работе). Этим людям при появлении первых симптомов нейросенсорной тугоухости необходимо сменить работу. При отсутствии такой возможности необходимо наблюдаться у отоларинголога каждые 3 месяца и курсами принимать сосудистые препараты (танакан, трентал и т.д.).

ОСЛОЖНЕНИЯ

При отсутствии лечения и профилактики заболевание прогрессирует и приводит к полной глухоте.

ДИАГНОСТИКА

Врачу, заподозрившему нейросенсорную тугоухость, необходимо выполнить камертональные пробы. Для верификации диагноза и точного определения степени снижения слуха выполняют аппаратное исследование — тональную пороговую аудиометрию.

ЛЕЧЕНИЕ

В первые сутки появления шума в ухе и снижении слуха необходимо незамедлительно обратиться к врачу для проведения комплексного курса терапии.

Операция по восстановлению барабанной перепонки – тимпанопластика

Барабанная перепонка разделяет наружное и среднее ухо. Если нарушается ее целостность, у человека снижается слух, потому что ухудшается проведение звуковой волны к слуховым косточкам и далее к рецепторам во внутреннем ухе. Это можно исправить, если выполнить операцию по восстановлению барабанной перепонки.

Если другие анатомические структуры уха не повреждены, после мирингопластики улучшается слух. Если в патологический процесс вовлечены также слуховые косточки, проводят операцию – тимпанопластику. Кроме перепонки, восстанавливают молоточек, наковальню, стремечко, удаляют лишние ткани в барабанной полости (холестеатому, очаги склероза), которые мешают передаче звука.

Показания к операции

Мирингопластику проводят при нарушении целостности барабанной перепонки. Больных при этом беспокоит:

  • снижение слуха;
  • шум в ухе;
  • периодическое гноетечение из наружного слухового прохода;
  • боль в ухе при травме, обострении воспалительного процесса;
  • повышение температуры.

Перфорация может быть следствием:

  • Острого отита. В результате повышения давления в замкнутой барабанной полости (в ней скапливается экссудат, гной, кровь, транссудат) мембрана рвется. При этом разрыв имеет неправильную звездчатую форму, есть признаки воспаления тканей вокруг, из уха есть обильные выделения.
  • Хронического гнойного среднего отита. Тогда отверстие имеет округлую форму, утолщенные края. По расположению находится в верхней краевой части мембраны, там, где нет фиброзных волокон (при эпитимпанитах), или в центральной части (мезотимпаниты). Последние имеют более благоприятный прогноз, не сопровождаются образованием холестеатомы. Это врастание эпидермиса внутрь барабанной полости разрушает даже кость, из-за чего из уха появляется зловонный запах.
  • Травмы. Барабанная мембрана может порваться при механических ударах по голове, уху, в результате ранения острым предметом при попытках самостоятельно почистить ухо. Перелеты в самолете, дайвинг, взрывы могут привести к баротравме. Ткань рвется из-за разницы давления снаружи и внутри барабанной полости. В норме давление выравнивается благодаря работе слуховой трубы, однако при ее дисфункциях или большой разнице давлений этот механизм не срабатывает.
Читать еще:  Как лечить кандидоз в ушах?

Основным показанием к операции является стойкая перфорация в барабанной перепонке без признаков воспаления. После эпизода острого отита или небольшого ранения отверстие может закрыться самостоятельно, поэтому проводят консервативное лечение и наблюдают динамику в течение 2 недель. При повторяющихся отитах шансов на самопроизвольное заращение перфорации практически нет.

Противопоказания

Операцию нельзя проводить:

  • при активных воспалительных процессах;
  • значительном снижении слуха, обусловленном поражением нерва. В таком случае слух после тимпанопластики может не восстановиться, но закрытие дефекта перепонки поможет избавиться от обострений и гноетечений при попадании воды в ухо. При закрытой барабанной перепонке возможен также подбор слухового аппарата с целью компенсации потери слуха. Это значительно улучшает качество жизни пациента;
  • патологии слуховой трубы.

Подготовка пациента

Объем операции, показания и противопоказания определяет врач. Для этого нужно провести обследование пациента. На приеме отоларинголог:

  • оценивает состояние наружного уха – наличие признаков воспаления, выделений в слуховом проходе;
  • осматривает барабанную перепонку, в том числе эндоскопом или под микроскопом;
  • определяет состояние среднего уха – часть элементов просвечивается через мембрану, при наличии перфорации видны некоторые отделы барабанной полости;
  • составляет слуховой паспорт: проводит пробы с камертонами, проверяет уровень слуха разговорной и шепотной речью. Это помогает понять, из-за чего и насколько сильно у пациента пострадал слух;
  • назначает дополнительные методы обследования: КТ или МРТ височной кости, аудиограмму, вестибулярные пробы, акустическую импедансометрию. При необходимости направляет на консультации невролога, нейрохирурга.

После постановки диагноза и принятия решения проводить хирургическое лечение больного готовят к операции. Так как вмешательство проводится чаще под наркозом, занимается этим врач-анестезиолог:

  • собирает анамнез, в том числе аллергологический;
  • смотрит ЭКГ, рентгеновский снимок органов грудной полости;
  • оценивает результаты общих анализов мочи, крови, биохимического исследования, анализа на свертываемость, группу крови и резус-фактор;
  • назначает консультации узких специалистов – эндокринолога, кардиолога по показаниям.

Нормальное приживление новой мембраны возможно при отсутствии воспаления, аллергии, при хорошем носовом дыхании и правильной работе евстахиевой трубы. Если имеются отклонения, их нужно вылечить до операции.

Консультация оториноларинголога
Консультация оториноларинголога первичная7 800 тг
Консультация оториноларинголога повторная6 500 тг
Осмотр4 500 тг

Этапы проведения

Операция по восстановлению барабанной перепонки длится в среднем от 30–60 минут. Разрез проводят внутриушным или заушным способом. На место поврежденной мембраны ставят подготовленный трансплантат – кусочек височной фасции и хрящ из козелка или ушной раковины. Чаще всего используют височную фасцию, ее берут из разреза за ухом. Ткань фиксируют к мембране губкой, которая со временем рассасывается. В наружный слуховой проход ставят тампон с антисептическими средствами на срок от 2 до 3 недель до полного приживления тканей.

Если объем операции планируется больше, используют заушный доступ. Проводят ревизию барабанной полости, сбивают костные наросты, восстанавливают цепь из слуховых косточек, при необходимости используют их искусственные протезы. В конце операции формируют новую мембрану.

Иногда операцию разделяют на два этапа: сначала удаляют все пораженные ткани, холестеатому, оставляют полость открытой. После заживления, если нет воспаления, проводят следующий этап – восстанавливают мембрану.

При дефекте барабанной перепонки операцию проводят под наркозом. При неумелых манипуляциях в среднем ухе можно повредить лицевой нерв. Это приведет к парезу лицевой мускулатуры с одной стороны, потере вкуса. При травме полукружных канальцев нарушается вестибулярная функция: больного беспокоят тошнота, головокружение, рвота, нистагм. Этих осложнений можно избежать, если врач досконально знает анатомию, имеет большой опыт проведения операций, использует увеличительную технику в процессе вмешательства, придерживается протокола процедуры.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде врач осматривает, как приживается ткань, меняет при необходимости тампоны, проводит туалет наружного уха. При большом риске присоединения воспаления назначают антибиотики (у больных сахарным диабетом, ослабленных, пожилых людей).

Первое время больному рекомендуют беречь ухо от попадания воды, не летать на самолетах, отказаться от восхождений в горы, избегать переохлаждения и физических перегрузок, аккуратно высмаркиваться, не делать резких вдохов носом.

Цены на услуги

Цена операции на барабанной перепонке зависит от объема вмешательства. Ее назовет врач после полного обследования. Посмотреть ориентировочные цены на восстановление барабанной перепонки можно в прайс-листе клиники.

В частном медицинском центре ЛОР-Практика обследование и лечение проводят опытные врачи. В работе используют современные аппараты. Операция позволяет больным с перфорацией барабанной перепонки полностью восстановить или улучшить слуховую функцию, если не был поражен нерв. Реабилитация занимает 3–4 недели.

Слухоулучшающие операции

Снижение слуха или тугоухость может происходить по разным причинам. Она может быть в легкой форме, а может быть и до полной потери слуха. Исследовать состояния слуха взрослого или ребенка несложно и безболезненно можно сделать в effi.ЛОР. Здесь есть все необходимое современное оборудование и опытные ЛОР-врачи и сурдолог.

Слухоулучшающие операции

Показания

  • отиты;
  • воспаление внутреннего уха;
  • cнижение слуха;
  • шум в ушах;
  • травмы головы и ушей.

Основной причиной тугоухости являются неизбежные возрастные изменения в организме человека, это так же естественно, как седеющие волосы и снижающаяся острота зрения. Как показывает статистика, в возрастных группах людей со слабым слухом:

  • около 20% – в возрасте от 50 до 60 лет,
  • около 30% – в возрасте от 60 до 70 лет,
  • около 40% – в возрасте старше 70 лет.
Читать еще:  Как использовать ушные капли «Отинум»?

К сожалению, возраст, когда выявляется данный недуг, снижается, все более молодых людей обращаются в специализированные клиники. Причинами данного факта являются воспалительные процессы в наружном и среднем ухе: наружный отит, средний отит и прочие.

Различают таки виды тугоухости как:

  • Нейросенсорная тугоухость

Из-за гибели рецепторов в улитке среднего уха нарушается процесс преобразования механических колебаний воздуха в электроимпульсы, что приводит к искажению качества восприятия звука. Что может привести к данному виду тугоухости? Последствия заболеваний корью, эпидемическим паротитом, СПИДом, менингитом. А также при принятии алкоголя.

Примечательно, что треть детей становится глухими из-за внутриутробного заражения венерическими заболеваниями!

Лечение, как правило, консервативное. Лечится сосудистая патология. Если не помогает, то проводится хирургическая операция под микроскопом – кохлеарная имплантация. Когда имплант принимает звуковые сигналы и преобразует их электрические сигналы, которые нервы передают в мозг.

Причиной развития данного вида тугоухости является наличие помех по пути следования и увеличения мощности звука в ушной раковине: наружный отит, травмирование барабанной перепонки, серная пробка, опухоль, отосклероз. Здесь тоже возможно консервативное лечение.

В случае неэффективности лечения применяется хирургическая операция – стапедопластика (протезирование слухового стремени).

Операция по восстановлению цепи слуховых косточек – оссикулопластика.

Восстановление барабанной перепонки происходит в процессе операции – тимпанопластики.

При наличии жидкости в среднем ухе врач делает операцию – миринготомию.

Сочетание вышеуказанных видов тугоухости.

Слух нарушается на протяжении короткого промежутка времени, несколько часов. Причины: воздействие вирусов, травмы, опухоли. Часто наступает самоизлечение, но порой необходима срочная помощь специалистов медицинских клиник.

Слух нарушается на протяжении более длительного промежутка времени, до нескольких суток.

Слух нарушается постепенно, человек из месяца в месяц, из года в год ощущает медленное, но необратимое снижение слуха.

Различают следующие степени тугоухости:

  • 1 степень: человек различает 50 % слов в шумной обстановке, не слышит шепот на расстоянии 2 метров.
  • 2 степень: невозможность расслышать шепот на расстоянии метра, нормальную речь на расстоянии 4 метров.
  • 3 степень: использование слухового аппарата, инвалидность.
  • 4 степень: пациент с трудом различает разговорную речь на расстоянии до 1 метра.

Все операции по восстановлению слуха являются высокотехнологичными. Очень немногие ЛОР-хирурги в Красноярске могут это делать. Врачи клиники effi в полной мере владеют этим искусством. Кроме этого, здесь есть все необходимое современное оборудование и отличный сервис. Мы делаем сотни таких операций в год.

Операции можно проводить как под местной анестезией, так и под наркозом. Конечно, важно, чтобы заболевания уха пациенты сильно не запускали, а своевременно обращались к квалифицированным специалистам.

Ждем Вас на консультацию. Запись возможна по телефону 205 -00 -11.

Как восстановить слух при тугоухости?

Cенсоневральная тугоухость (СНТ), по аналогии с осложнениями болезней внутренних органов (сердечной, легочной, почечной недостаточностью), является также по сути «слуховой недостаточностью»[6]. Ее морфологическим субстратом является количественный дефицит сенсорных и нейральных элементов на любом уровне слухового анализатора. Клиническая картина этого варианта нейродегенеративной патологии, складывается из двух в разной степени выраженных синдромов: синдрома периферического (рецепторного) дефицита и синдрома центральных нарушений. Одним из аудиологических проявлений нейроэпителиальной дисфункции является феномен звуковой гиперпатии (recruitment). Наиболее клинически значимым симптомом второго является нарушение разборчивости речи. В условиях хронической ишемической болезни головного мозга речевая разборчивость страдает только при нарушении мозгового кровообращения (НМК) в каротидном бассейне и мало меняется при физиологическом пресбиакузисе без выраженной дисциркуляторной энцефалопатии, при изолированном НМК в вертебробазилярном бассейне и при периферической СНТ на фоне вегетососудистой дистонии [2;13].

Мозговая ткань, ослабленная гипоксией при ХНМК в условиях ишемической реперфузии после вазоактивной терапии испытывает агрессивное окислительное воздействию со стороны крови с развитием, так называемого, синдрома реперфузионного повреждения [14]. Поэтому, учитывая современные представления о патогенезе ХНМК, стратегия использования высокоактивной сосудорасширяющей терапии сменилась рациональной антигипертензивной терапией в сочетании нейропротекцией. Последняя определяется представлениями о "каскаде" патобиохимических изменений в ишемизированной нервной ткани вследствие нарушения мозгового кровообращения и в основном базируется на использовании энергостабилизирующих цитопротекторов [5].

В числе препаратов выбора для коррекции нарушения энергетического и обменного баланса в условиях гипоксии нервной ткани головного мозга представлены субстратные антигипоксанты содержащие сукцинат [5;12]. По данным Румянцевой С.А. с соавт. [16] использование производных янтарной кислоты в коррекции энергометаболизма позволяет добиться восстановления NAD-зависимого участка цикла Кребса и активации альтернативных NADH- метаболических потоков (сукцинатоксидазное окисление).

Одной из лекарственных форм янтарной кислоты является энергокоррегирующий сбалансированный комплексный препарат на ее основе — Цитофлавин. Помимо янтарной кислоты, его активными компонентами являются рибоксин, рибофлавин и никотинамид. Все они представляют собой естественные метаболиты или энзимы, которые утилизируются либо клеточными структурами, либо ферментами, коферментами или катализаторами энзимов, участвующих в окислительно — восстановительных реакциях. Препарат заявлен как средство обеспечивающее метаболическую защиту головного мозга при нарушениях кровообращения, поддерживающее внутриклеточный энергетический балланс, восполняющее энергетический дефицит в условиях церебральной ишемии [3]. Краеугольным компонентом препарата является янтарная кислота — активный антиоксидант направленного митохондриального действия [7].

В условиях гипоксии защитное антиоксидантное действие цитофлавина проявляется снижением концентрации лактата и активности лактатдегидрогеназы, увеличением активности пирувата, и активности сукцинатдегидрогеназы. Препарат подавляет гиперактивацию перекисного окисления липидов (ПОЛ) и реактивирует антиоксидантную защиту путем повышения содержания пула восстановленного глутатиона, сульфгидрильного баланса клетки, активности антиоксидантных энзимов (каталазы, глутатионпероксидазы) [10;12;20], а по нашим предварительным данным и супероксиддисмутазы. В эксперименте эффект цитофлавина заметно превосходит по влиянию на энергетический обмен, ПОЛ, антиоксидантную систему, экспериментальную летальность возможности солкосерила [4]. В условиях острой постишемической реперфузии головного мозга введение янтарной кислоты ограничивает объем повреждения нервной ткани, увеличивает выживаемость животных [3;4], демонстрируя тем самым церебропротективное действие. Нейропротективное действие янтарной кислоты отмечено и на модели геморрагического инсульта (также снижение экспериментальной летальности) [8]. Известно, что введение янтарной кислоты достоверно снижает уровень экспериментально-индуцированного патологического апоптоза [9].

Читать еще:  Как использовать мазь Левомеколь?

Препараты янтарной кислоты уже имеют свое применение при лечении острых нарушений мозгового кровообращения, дисциркуляторной энцефалопатии [7;11;15;17;19 ], в терапии критических состояний различного происхождения [12]. Показано, что клинический эффект препарата у больных с хроническими формами церебро-васкулярной болезни зависит от предшествующей активности процессов ПОЛ. В клинических исследованиях лечебный эффект цитофлавина был обоснован с позиций доказательной медицины в двойном слепом, плацебо-контролируемом, мультицентровом исследовании при полушарном ишемическом инсульте [1]. Показан достоверный лечебный эффекта цитофлавина у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадий [11]. Препарат устраняет неврологический дефицит, восстановливает α-ритм ЭЭГ, уменьшает выраженность маркеров ликвородинамических нарушений при острых нарушениях мозгового кровообращения [11;15]. Отмечено, что после лечения цитофлавином наибольшую динамику претерпевают вестибуло-мозжечковый, кохлео-вестибулярный, астено-невротический и цефалгический синдромы [19]. Среди фармакологических особенностей препарата — стимуляция реинтеграции психической деятельности, в частности при токсической и гипоксической энцефалопатии [12].

Известное нейротропное действие препарата, проявляющееся, в частности, улучшением когнитивных функций [17;18] явилось поводом для изучения возможностей цитофлавина у больных с хронической сенсоневральной тугоухостью.

Цель исследования — поиск средств для фармакотерапевтической оптимизации функциональных свойств слуховой системы у пациентов с хронической сенсоневральной тугоухостью.

Материалы и методы

Обследовано 22 пациента в возрасте 27-77 лет с двусторонней хронической СНТ II-III cтепени различных этиопатогенетических вариантов. Аудиологическое обследование включало проведение пороговой и надпороговой аудиометрии. Для оценки состояния периферического звена слухового анализатора проводился тест определения динамического диапазона громкости, выявляющего феномен звуковой гиперпатии. Для выявления центрального поражения использовалась методика исследования «сенсибилизированной» речевой аудиометрии (тест чередующейся бинаурально речи) [2;13], основанная на сравнении разборчивости предъявляемых табличных слов изолированно для каждого уха с последующим бинауральным предъявлением. В случае последнего первая половина слова предъявляется на одно ухо, а вторая — на контрлатеральное. В основе метода предположение того, что при бинауральном предъявлении посылы от правого и левого уха преломляются в центральных отделах слухового анализатора с осуществлением анализа — синтеза информации и возникновением слухового образа. Клиническими исследованиями показано, что о патологии в центральном звене слуховой системы можно говорить в случаях, когда разница между разборчивостью речи при бинауральном и монаруальном на хуже слышащее ухо предъявлении стимулов составляет более 20% [2;12].

Обследованным пациентам назначался препарат Цитофлавин (НТТФ «Полисан», г. Санкт-Петербург) по 10 мл внутривенно медленно капельно растворив в 100-200 мл физиологического раствора или 4% раствора глюкозы один раз в день в течение 10 дней.

Клиническое исследование проведено в соответствии с требованиями Этического комитета СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова, разработанных на основе Хельсинкской Декларации. Результаты обработаны с помощью стандартных статистических программ Microsoft Exel для IBM PC/AT.

Результаты и их обсуждение

Большую часть обследуемых пациентов составили пациенты пожилого и старческого возраста (15 человек) в возрасте от 55 до 77 лет. Большинство из них предъявляли жалобы на головную боль, головокружение, повышенную утомляемость, депрессивное настроение, нарушение сна, когнитивные расстройства, что трактовалось как проявления дисциркуляторной энцефалопатии.

В неврологическом статусе пациентов были отмечены следующие нарушения: пирамидная недостаточность (42,5%), различные экстрапирамидные синдромы (21,9%), синдромы вертебробазилярной недостаточности (54,9%).

Большинство пациентов (19 из 22) предъявляли жалобу на затруднение в разборчивости семантической речи. У 8 из 12 пациентов пожилого возраста при первоначальном обследовании был отмечен феномен звуковой гиперпатии, заключающийся в сужении динамического диапазона громкости.

В клинической картине СНТ рецепторные нарушения тогда дополняются патологией центрального звена слухового анализатора, когда имеется ХНМК в зоне каротидного бассейна. Учитывая выраженность коллатерального кровоснабжения головного мозга, симптомы нарушения в центральном звене слухового анализатора возникают, когда «очаги» ишемии или микроинсультов находятся по ходу слуховых нервных структур [2].

В результате курсового парентерального лечения цитофлавином получены следующие результаты. Только у двух из восьми пациентов с выявленным феноменом recruitment´a в результате лечения наблюдалось расширение динамического диапазона громкости. Изменение показателя динамического диапазона громкости — симптома звуковой гиперпатии — исследованного на 12 пациентах, до и после лечения составило 23,2 ± 3,5дБ и 27,3 ± 2,7дБ соответственно (р>0,05).

В динамике речевой разборчивости был получен прирост показателя бинауральной разборчивости (р<0,05) при наличии только тенденции к увеличению моноуральной разборчивости (табл.1).

Таблаблица 1. Динамика речевой разборчивости по тесту чередующейся бинаурально речи в результате лечения цитофлавином (n=22)

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector