Akson-med-med.ru

Аксон Мед Мед
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Бронхиальная астма и беременность

Бронхиальная астма и беременность

Обострение бронхиальной астмы или впервые возникшая бронхиальная астма в период беременности- это всегда серьезная проблема затрагивающая организм матери и ребенка. Ежедневно в мире около 8% беременных страдает от обострения бронхиальной астмы!

В связи с этим многих женщин волнует вопросы:

  • Как изменения в организме при беременности затронут астму?
  • Как астма может повлиять на беременность и роды?
  • Как быть если показано хирургическое родоразрешение (кесарево сечение)?
  • Как повлияет бронхиальная астма на ребенка?
  • Повлияют ли на ребенка противоастматические средства во время беременности и при вскармливании грудью?

Контроль бронхиальной астмы в клинике Респираторной медицины в «ИнтеграМедсервис»

Видео Интеграмед

  • Если у Вас бронхиальная астма и Вы планируете беременность обратитесь к нашим высоко квалифицированным пульмонологам. Они оценят вашу респираторную систему и снизят риски возможных осложнений в период беременности.
  • Если вы уже беременны или у Вас хроническое легочное заболевание – проконсультируйтесь у нашего пульмонолога.

Течение астмы во время беременности

У разных женщин астма, во время беременности, ведет себя по-разному. И очень трудно предугадать, как она будет протекать у ВАС. Особенно если Ваша беременность первая. Во время беременности течение астмы ухудшается приблизительно у одной трети женщин, улучшается в одной трети и остается стабильной в одной трети.

Существует так же ряд отмеченных медицинских фактов:

  • Ухудшение течения астмы наиболее часто отмечается между 29 и 36 неделями беременности. В этот период возможно усиление симптомов бронхиальной астмы- удушья, нехватки воздуха и кашля;
  • Если течение астмы на фоне беременности неожиданно улучшается, торемиссия, как правило, постепенно прогрессирует в течение всей беременности;
  • Тяжесть проявления симптомов астмы во время первой беременности часто подобна во время последующих беременностей.

Факторы, влияющие на риск обострений

Факторы, которые увеличивают или уменьшают риск обострения астмы во время беременности, не полностью ясны. Вероятность обострений не прогнозируемая величина, но наиболее вероятна между 17 — 24 и 29-34 неделями. Причина обострений в эти периоды неясна. По нашим наблюдениям это может быть связано с тем, что некоторые женщины прекращают использовать противоастматические препараты, выяснив, что они беременны. Соответственно самостоятельно увеличив риск обострения БА.

Лечение астмы во время беременности

Во время беременности, забота о женщинах с астмой разделяется между пульмонологом и акушером. Лечение астмы у беременных мало отличается от обычного ведения пациента с бронхиальной астмой.

Терапия астмы во время беременности успешна, если женщина получает регулярную медицинскую помощь и следует индивидуальному плану. Если вы планируете, беременность советуем обсудить состояние своей дыхательной системы с врачом пульмонологом.

Женщины, которые обнаруживают, что они беременны, должны обязательно продолжать прием своих лекарственных, противоастматических средств. Внезапно останавливающиеся лекарства от астмы могли быть вредны для Вас и Вашего ребенка.

Успех терапии астмы в период беременности достигается при комплексном подходе и соблюдении ряда ключевых элементов:

  1. Контроль
    Функция легкого матери
    • Нормальная функция легкого важна для здоровья матери и для благополучия ее ребенка. Основным методом контроля является спирометрия (ФВД). При проведении ФВД можно точно понять связано ли затруднение дыхания с обострением астмы или это происходит по иным причинам. Во время беременности женщины часто испытывают дискомфорт во время дыхания.
    • Течение астмы так же должно контролироваться дома при помощи простого устройства- пикфлоуметра. Снижение показателей ПСВ обычно сигнализирует об ухудшении астмы и изменениях в терапии, даже если пациентка чувствует себя хорошо.

    Благополучие ребенка

    • Благополучное состояние ребенка проверяется во время регулярных медицинских осмотров по беременности. Эти посещения особенно важны для женщин, у которых есть астма. Женщины должны знать о движениях своего ребенка. Если Ваш ребенок малоподвижен, свяжитесь со своим акушером немедленно. Это особенно актуально для женщин, у которых есть симптомы астмы или приступ удушья.
    • Тестирование сердечный ритма ребенка при помощи УЗИ обследования. При внутриутробном движении ребенка его сердечный ритм должен увеличиться.
  2. Образование
    Необходимо знать как можно больше об астме, это всегда положительно сказывается на качестве контроля над астмой. Особенно в период обострения болезни. Вы всегда будете знать, как поступить в той или иной ситуации, как быстро прервать приступ и не допустить его развития. Эти знания могут быть особенно полезными в период беременности.
  3. Управление внешними факторами
    Несколько простых шагов могут помочь управлять внешними факторами, приводящими к обострению астмы.
    • Избегайте воздействия определенных аллергенов, которые, вызывают Ваши симптомы астмы. Особенно это касается элементов одежды- мех или перья, домашняя пыль и раздражители, такие как табачный дым, сильные духи и прочая бытовая химия.
    • Проследите, чтобы матрасы, одеяла и подушки были синтетическими,чтобы уменьшить подверженность клещами домашней пыли.
    • Беременные женщины не должны курить или разрешать курение в доме.
    • Женщины, которые планируют беременность в течение сезона гриппа (зимние месяцы в большинстве областей) должны получить прививку от гриппа; нет никаких известных рисков прививки от гриппа для развивающегося зародыша.
    • Лекарства — обязательное использование противоастматических средств. Тип и доза препаратов определяются врачом пульмонологом.

Важно понимать, что потенциальный (недоказанный риск) использования противоастматических препаратов, несопоставим с объективной угрозой обострения бронхиальной астмы. Обострение, а тем более приступы удушья уменьшают количество кислорода в крови матери и ребенка. Поэтому, важно принимать лекарства от астмы на регулярной основе, чтобы предотвратить симптомы астмы. Дозировка и способ доставки препарата определяется для Вас персонально, нашим врачом пульмонологом.

Лекарства от астмы

Для лечения бронхиальной астмы применяют две группы лекарств:

  1. A. Препараты для купирования приступа бронхиальной астмы
    Как действовать при удушье:
    • Используйте бронхорасширяющий ингалятор (обычно проводят 2 вдоха, интервал 10-12 мин);
    • При наличии небулайзера использовать его!
    • Примените теплое питье (дегазированная минеральная вода);
    • Если приступ не остановлен в течение 20 минут, повторите прием бронхо расширяющего средства в течение часа, каждые 15-20 минут;
    • Если в течение часа справиться с удушьем не удалось — вызывайте неотложную помощь.

    Использование теофедрина и эфедрина во время беременности категорически запрещено!

  2. B. Базисные препараты для длительного контроля бронхиальной астмы.
    • Основу базисной терапии бронхиальной астмы составляют ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Современные ИГКС обладают выраженным противовоспалительным действием.
    • Если приступы не беспокоят Вас и отсутствуют ночные эпизоды нехватки воздуха или затрудненного дыхания, то можно ограничиться применением бронхорасширяющих препаратов в виде ингаляторов. Например, Сальбутамол.

Согласно современным данным, вышеперечисленные препараты эффективно подавляют воспаление в бронхах и риски аномалий плода не отмечаются.

При применении правильной, современной терапии астмы большинство женщин может дышать легко, иметь нормальную беременность и родить здорового ребенка.

Помните! Риск неконтролируемой астмы, намного больше, чем риск приема противоастматических лекарств.

Частые вопросы

Симптомы астмы изменяются во время беременности?

Да, иногда симптомы характерные для Вашей бронхиальной астмы могут неожиданно измениться.Возможно изменение качества и количества проявлений симптомов астмы. Во время беременности симптомы астмы (кашель, затрудненное дыхание) у женщины могут остаться неизменными, могут вообще исчезнуть или неожиданно возникнет обострение.

Существуют ли специальные тесты, позволяющие оценить течение бронхиальной астмы и состояние ребенка, во время беременности?

Да. Для контроля над астмой мы проводим вам спирометрию (ФВД). При оценке которой мне и моим коллегам становится понятным истинное состояние вашей астмы. Мы можем рекомендовать коррекцию терапии или рекомендовать оставить все без изменений в лечебной тактике.

Так же мы обучаем наших пациентов правильному самоконтролю над астмой при помощи пикфлоуметрии.
При акушерском осмотре вам оценят здоровья вашего ребенка при помощи ультразвукового исследования — его подвижность и реакцию ЧСС при движении.

Что еще я могу сделать, чтобы предотвратить проявление симптомов астмы во время беременности?

— Чтобы помочь предотвратить симптомы астмы, Вы можете:

  • исключить контакт с привычными или установленными для Вас аллергенами — пыль, собаки, кошки, пыльца, дым, промышленные выбросы (с этим сложнее жителям мегаполиса).
  • Не курить и избегать присутствия среди курящих.
  • Избегать простуды и контактов с заболевшими простудой людьми.

Мой ребенок будет здоров, если у меня астма?

— Если Ваша астма хорошо контролируема Вами и пульмонологом, то это не причинит вреда здоровью вашему ребенку. Поскольку при обострении бронхиальной астмы может нарушиться поступление кислорода в организм матери, то автоматически ребенок так же ощутит этот дефицит. Поэтому очевидно — чем меньше проявлений астмы у мамы, тем больше кислорода у ребенка.

Как астму лечат в период беременности?

Лечение астмы в период беременности мало отличается от тактики ведения не беременных пациентов.

Для лечения бронхиальной астмы применяют:

  1. Препараты для оказания быстрой помощи при нехватке воздуха и удушье: обычно это бронхорасширяющие препараты. Наиболее ярким их представителем является Сальбутамол. При приступе его необходимо применить либо при помощи ингалятора либо при помощи небулайзера. Некупирующийся приступ удушья в течение часа требует вызова неотложной помощи.
  2. Препараты длительного контроля бронхиальной астмы– базисная терапия бронхиальной астмы: это группа современных ингаляционных препаратов (ингаляционные глюкокортикостероиды и бронхорасширяющие средства короткого и пролонгированного действия). Более подробную информацию Вы можете получить во время консультации. Все должно быть индивидуальным.

Применение теофедрина и эфедрина категорически запрещены во время беременности.

Действительно ли лекарства астмы безопасно принять во время беременности?

Это наиболее частый вопрос наших пациенток. Я отвечу — Да.

Противоастматические препараты безопасны во время беременности. Их применение рекомендовано Российским и Европейским респираторным обществами.

Помните! Риск неконтролируемой астмы, намного больше, чем риск приема противоастматических лекарств.

Контроль над астмой — залог нормального снабжения организма матери и ребенка кислородом.Если по какой- то причине выясниться, что прием для вас небезопасен, наш пульмонолог заменит лекарственное средство.

Я могу кормить грудью, если у меня есть астма и я получаю противоастматическое лечение?

Кормление грудью в этих обстоятельствах особенно важно. Во первых препараты, которые мы назначаем, безопасны во время лактации. Во вторых младенцы, которых кормят грудью, имеют более низкую вероятность иметь эпизоды свистящего дыхания в течение первых 2 лет.

Москва, Мажоров переулок, д.7
м. Электрозаводская

Пн-Пт: с 10:00 до 20:00
Сб: с 10:00 до 18:00
Вс: выходной день

Москва, Мажоров переулок, д.7
м. Электрозаводская

Пн-Пт: с 10:00 до 20:00
Сб: с 10:00 до 18:00
Вс: выходной день

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание бронхов, основными проявлениями которого выступают приступы удушья, свистящего дыхания, кашля, вызванные обратимым сужением просвета бронхов, беспокоящие больного преимущественно в ночное время или рано утром.

Бронхиальная астма — довольно распространенное заболевание и, как и многие другие хронические заболевания, она требует очень внимательного отношения к лечению, обязательного обучения основам самоконтроля за течением болезни и регулярного посещения врача. На сегодняшний день абсолютно очевидно, те люди, которые тщательно выполняют предписания врача и трепетно относятся к своему здоровью, в 10 раз реже страдают обострениями бронхиальной астмы и практически всегда избегают тяжелых осложнений болезни. Кажущаяся сложность лечения со временем входит в образ жизни и в дальнейшем существенно помогут улучшить Ваше самочувствие. Правильное лечение — залог активной жизни, которая по своему качеству и продолжительности практически никак не отличается от людей, не страдающих астмой!

Симптомы

Приступ удушья (острая нехватка воздуха) с резким затруднением выдоха — основное проявление бронхиальной астмы. Чаще всего, удушье возникает после вдыхания пыли, дыма, резких запахов, на фоне физической нагрузки. Другими признаками астмы могут быть сухой кашель, ощущение дискомфорта в груди, свистящие хрипы. Чаще эти симптомы беспокоят ночью или рано утром.

У некоторых людей заболевание носит сезонный характер (симптомы возникают, в основном, в весенне-летнее время — например, во время цветения различных растений) или появляются только при контакте с аллергеном (например, с животными). Такую форму бронхиальной астмы называют эпизодической, или интермиттирующей. У других людей симптомы могут беспокоить в течение всего года — в этом случае говорят о постоянной (персистирующей) форме бронхиальной астмы. В любом случае, даже при легкой персистирующей бронхиальной астме, необходимо лечение.

Осложнения

При правильном лечении осложнения бронхиальной астмы практически невозможны.

Тем не менее, при неадекватном лечении может формироваться стойкое сужение бронхов (хроническая обструктивная болезнь легких), разрушение «дыхательного аппарата» легких — альвеол (эмфизема) и стойкая дыхательная недостаточность.

При отсутствии противовоспалительной терапии и передозировки короткодействующими бета2-адреномиметиками (например, сальбутамолом) приступы астмы могут протекать очень тяжело и может развиться так называемый астматический статус — выраженное сужение бронхов с формированием слизистых пробок в мелких воздухоносных путях. Самостоятельное исчезновение данного осложнения, как и самостоятельное его лечение, невозможно, необходима срочная госпитализация!

При тяжелом приступе бронхиальной астмы может также развиться спонтанный пневмоторакс — проникновение воздуха в плевральную полость через разрыв в легком, что также требует экстренной госпитализации.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании описания типичных проявлений бронхиальной астмы. Диагностическое значение имеет и быстрый эффект (уменьшение затрудненного дыхания) после ингаляции бронхорасширяющего препарата. Важно выяснение наследственной предрасположенности, провоцирующих приступы факторов. Полноценное обследование, особенно при первичном обращении, включает общеклинические анализы (общий анализ крови с оценкой лейкоцитарной формулы; определение уровня общего белка и оценка белковых фракций; исследование иммуноглобулинов М, G, E; общий анализ мокроты), исследование функции внешнего дыхания (спирометрия) рентгенографию органов грудной клетки, определение возможных аллергенов, чаще всего с помощью кожных тестов на аллергию.

К средствам «самодиагностики» и самоконтроля относят пиковую флоуметрию (пикфлоуметрия), которая помогает определить скорость выдоха и при постоянном проведении — вовремя зафиксировать начинающееся обострение бронхиальной астмы.

На основании частоты возникновения симптомов астмы и показателей функции внешнего дыхания определяется тяжесть болезни и в зависимости от ее степени подбирается адекватное лечение.

Лечение бронхиальной астмы

1. В случае развития приступа удушья или перед предполагаемой физической нагрузкой необходимы ингаляции быстродействующих бронхорасширяющих средств, назначаемых врачом, из группы бета2-адреномиметиков (например, сальбутамол, фенотерол).

Важно правильно выполнять ингаляцию, желательно пользоваться спейсером (см. «Правила пользования ингаляторами»). К сожалению, почти все люди, не прошедшие обучения, делают очень много ошибок при ингаляциях. Отнеситесь к этому очень ответственно!

После ингаляций полощите рот обычной водой!

В случае развития тяжелого приступа бронхиальной астмы, который не снимают ингаляции быстродействующего бронхорасширяющего средства, необходимо, не откладывая, обратиться за медицинской помощью.

2. В основе лечения бронхиальной астмы лежит применение ингаляционных глюкокортикоидов (исключение только составляет только интермитирующая форма бронхиальной астмы). Эти вещества подавляют воспаление в бронхах, уменьшают частоту и выраженность приступов удушья и других симптомов заболевания. Поскольку ингаляционные глюкокортикоиды используются в виде ингаляций, только малая часть препарата попадает кровь, и, следовательно, нежелательные лекарственные реакции встречаются редко. Уменьшить частоту их развития Вы сможете, если после использования ингаляторов будете полоскать рот обычной водой.

Возможно применение (1-2 раза в день) длительнодействующих лекарственных препаратов (бета2-адреномиметиков длительного действия, лейкотриенов, теофиллина), для предупреждения развитие приступов бронхиальной астмы. При тяжелых формах бронхиальной астмы возможно использование оральных глюкокортикоидов и антител к иммуноглобулину Е.

3. Для аллергиков могут быть рекомендованы противоаллергические средства. В случае известного аллергена и плохого контроля заболевания возможна специфическая иммунотерапия аллергенами (аллергенспецифическая иммунотерапия).

Кроме того, важно исключить воздействие аллергенов, при помощи простых мероприятий.

  • Надевайте непроницаемые покрытия на матрасы, подушки и одеяла.
  • Постельные принадлежности стирайте еженедельно в горячей воде (55-60°С).
  • По возможности удалите ковры и ковровые покрытия.
  • Все ковры обрабатывайте акарицидами и/или таниновой кислотой.
  • По возможности избавьтесь от мебели с тканевой обивкой.
  • Используйте жалюзи или занавески, легко стирающиеся в горячей воде.
  • Мягкие игрушки стирайте в горячей воде или периодически замораживайте. Дети не должны спать с мягкими игрушками в кровати.
  • Проводите мероприятия для уменьшения контакта с аллергенами домашних животных.
  • Используйте воздухоочистители.
  • Ограничьте контакты с поллютантами (загрязнителями воздуха) вне помещений.
  • Избегайте курения и прокуренных помещений.
  • Избегайте контакта с пылью и другими раздражающими факторами, такими как спреи для волос, краска, сильные запахи или любой дым.

4. При бронхиальной астме нельзя применять некоторые лекарства (например, многим пациентам противопоказана ацетилсалициловая кислота и схожие с ней препараты, так как они могут способствовать сужению бронхов).

5. Крайне важно своевременно и правильно лечить инфекционные заболевания дыхательных путей!

Насколько эффективно Вы лечите свое заболевание?

При адекватном лечении можно достичь полноценной ремиссии (отсутствия признаков болезни), которая определяется следующими основными компонентами:

Лечение зубов во время беременности

Беременность не является противопоказанием к лечению зубов. Наоборот, во время беременности нужно лечить зубы, чтобы не распространялась инфекция по ротовой полости. При этом важно учитывать срок беременности, особенности ее протекания и общее состояние здоровья будущей мамы.

Срочному лечению подлежат кариес, пульпит, периодонтит, воспалительные заболевания десен и мягких тканей: стоматиты, гингивит, пародонтит. Отложить можно ортодонтическое, ортопедическое лечение и отбеливание. Лечение зубов при беременности должно сопровождаться обезболиванием, так как терпеть боль будущей маме не стоит. Единственным ограничением считает наркоз.

Противопоказания

Противопоказанием к проведению стоматологического лечения может выступать угроза прерывания беременности или преждевременных родов.

Лечение в разных триместрах беременности

Особенности лечения зачастую зависят от срока беременности.

Первый триместр. В этот период врачи стоматологи стараются отложить лечение, если это возможно, так как в этот период происходит формирование органов ребенка, и организм будущей мамы не способен обеспечить надежную защиту плода от негативных факторов. При возникновении воспаления или зубной боли следует посетить стоматолога, только врач сможет оценить ситуацию и сделать правильное решение.

Второй триместр. Этот период наиболее безопасен и считается более благоприятным для лечения зубов. Малыша защищает плацента, риски минимальны, а самочувствие мамы позволяет провести много времени в стоматологическом кресле.

Третий триместр. Этот период имеет несколько ограничений. Организм женщины в 3 триместре ослаблен и испытывает нагрузки, возможны одышка, тахикардия, низкое артериальное давление, матка становится более чувствительной к неблагоприятным факторам.

Диагностика зубов при беременности

Лечение зубов в период беременности может потребовать более тщательной диагностики, особенно при пульпите. В очень редких случаях беременную женщину во втором триместре могут направить на рентген. Эта диагностика определяет результаты лечения, поэтому пренебрегать не стоит.

Рентген может быть противопоказан в первом триместре. Но если другие методы диагностики недоступны, и без снимка не получится установить схему лечения, прибегнуть к нему можно.

Удаление зуба во время беременности

Удаление зуба представляет собой хирургическое вмешательство, которое так или иначе сопровождается кровопотерей, стрессом и приемом противовоспалительных средств. Операцию стараются не проводить беременным женщинам, если это не острая необходимость.

Бывают ситуации, когда без удаления не обойтись, и на то есть серьезные показания:

  • наличие гнойного воспаления;
  • наличие кисты размером более 1 см;
  • перелом корня зуба или его коронки;
  • непрерывная боль, которая не утихает с обезболивающими.

Лечение с удалением зубов при беременности на ранних сроках с анестезией, возможно если ситуация из ряда перечисленных. В гестационном периоде женщине нельзя терпеть острую боль, и нельзя иметь гнойную инфекцию в полости рта. Врачи стараются отложить удаление зубов мудрости, потому что такая процедура часто требует приема антибиотиков, что нежелательно для пациенток даже во втором триместре. Но если альтернативы нет, производят и такую операцию.

Какие стоматологические процедуры нельзя проводить при беременности

Бальзам Золотая звезда (Карандаш для ингаляций)

Препарат обладает местно-раздражающим, отвлекающим и антисептическим действием.

Ментол и камфора вызывают раздражение нервных окончаний носовой полости и верхних дыхательных путей, вызывая ощущение легкого жжения и покалывания, оказывают легкое местное обезболивающее действие, обладают также антисептическими свойствами.

Масло гвоздичное оказывает антисептическое действие и защищает от инфекций.

Масло коричное обладает антисептическим действием при лечении заболеваний верхних дыхательных путей.

Масло мятное обладает освежающими, антисептическими и обезболивающими свойствами. Как сильный антисептик применяется при простудах и гриппе, воспалении дыхательных полостей, кашле, бронхите, насморке и раздражении дыхательных путей, а также при воспаленных состояниях кожи и ее раздражениях.

Масло эвкалиптовое проявляет антисептические свойства. Оказывает, прежде всего, противобактериальное и противовирусное действие.

Используется в терапии инфекций дыхательных путей, кашля, бронхита, воспалений полостей, насморка. Оказывает противовоспалительное и болеутоляющее действие.

Показания к применению

— применяют в качестве антисептического средства в комплексной терапии ринита

Способ применения и дозы

Ингаляцию проводить через носовые ходы 10-15 раз в день по 1-2 вдоха за 1 прием.

Побочное действие

Противопоказания

— индивидуальная чувствительность к компонентам препарата, особенно к эфирным маслам

— детский возраст до 2 лет

Лекарственные взаимодействия

Особые указания

При возникновении аллергических реакций, применение препарата необходимо отменить.

Не рекомендуется применять препарат в детском возрасте без консультации с врачом.

Период беременности и лактации

В связи с отсутствием клинических данных, применение препарата в период беременности и лактации не рекомендуется.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управления транспортными средствами и работу с потенциально опасными механизмами

Передозировка

Симптомы: возможны признаки местного раздражения со стороны слизистой оболочки носовой полости в виде зуда и жжения.

Форма выпуска и упаковка

По 1,3 г препарата помещают в пластмассовый тюбик белого цвета с колпачком и находящимся внутри тюбика фильтром, пропитанным ингредиентами. На колпачок ингалятора наклеивают бумажную этикетку.

По 1 карандашу для ингаляций вместе с инструкцией по применению на государственном и русском языках помещают в картонную пачку.

Условия хранения

Хранить в сухом, защищенном от света месте при температуре от 15°С до 25°С.

Хранить в недоступном для детей месте!

Срок хранения

Не использовать препарат по истечении срока годности, указанного на упаковке!

Условия отпуска из аптек

Производитель

«Данафа Фармасьютикал Джойнт Сток Компани»

Вьетнам, г. Дананг, район Тхань Тхе, ул. Зунг Си Тхань Тхе, д. 253.

Владелец регистрационного удостоверения

«Данафа Фармасьютикал Джойнт Сток Компани», Вьетнам

Адрес организации, принимающей на территории Республики Казахстан претензии от потребителей по качеству продукции (товара)

голоса
Рейтинг статьи
Читать еще:  Доктор Комаровский — лечение вазомоторного ринита у детей
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector