Akson-med-med.ru

Аксон Мед Мед
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Плевроцентез (плевральная пункция, торакоцентез)

Плевроцентез (плевральная пункция, торакоцентез)

Пункция плевральной полости производится с лечеб­ной или диагностической целью. Лечебный плев- роцентез показан в случаях скопления в плевральной полости значительного количества жидкости, при необхо­димости введения в плевральную полость лекарственных препаратов.

Показаниями к срочному плевроцентезу являются травматический гемоторакс и пневмоторакс, спонтанный и особенно клапанный пневмоторакс.

Диагностический плевроцентез пока­зан всем больным с плевральным выпотом неясной этио­логии.

Основным противопоказанием для проведения плевро- центеза является повышенная кровоточивость. Кроме того, нельзя проводить пункцию на участках с пораже­ниями кожи, например при пиодермии, опоясывающем лишае.

Наиболее удобно проводить плевроцентез в процедур­ном кабинете, где легче выполнить правила асептики. Однако если состояние больного тяжелое, пункция мо­жет быть проведена в палате.

Положение больного. Боль­ной и врач, выполняющий плевро- центез, должны располагаться в удобном положении. Наиболее удобным является сидячее поло­жение больного с упором плече­вого пояса на спинку стула или прикроватный столик. Спина боль­ного должна располагаться вер­тикально, без чрезмерного накло­на вперед (рис. 25). Если состоя­ние больного не позволяет ему сидеть, торакоцентез можно про­вести в положении лежа. При этом в случае скопления жидко­сти в полости плевры больного поворачивают на больную сторо­ну, а при пневмотораксе — на здоровую. Можно посадить боль­ного в кровати, максимально приподняв ее изголовье.

Методика диагностического плевроцентеза. Перед проведени­ем плевроцентеза врач и сестра надевают маски, медицинские ша­почки.

Обработка рук производится с употреблением спирта, йода. Наиболее оптимальным является применение сте­рильных резиновых перчаток.

Для проведения диагностического плевроцентеза необходи:мо следующее.

Спирт, йод для дезинфекции меЬта пункции; стериль­ные ватные шарики и марлевые салфетки (10Х10 см); сте­рильные пеленки; клеол, лейкопластырь; набор для мест­ной анестезии: 0,5% раствор ковокаина, иглы для вну- трикожноб и внутримышечной инъекции, два 5—10-мил — лилитровых шприца, стерильный шприц объемом 20— 50 мл; иглы для цункции плевры длиной 10 см и диа­метром 1 мм; раствор гепарина (1000 ЕД/мл); стериль­ные и нестерильные сосуды для плевральной жидкости; 0,1% раствор атропина и кордиамин для подкожных инъекций; две рентгенограммы грудной клетки (в прямой и боковой проекции).

Выбор места пункции при диагностическом плевро- центезе производится в зависимости от расположения

Рис. 26. Диагностический плевроцентез.

а — подкожное введение местного анестетика; б — введение местного анесте­тика в надкостницу; в — аспирация плевральной жидкости; г — игла введена слишком высоко, в шприц попадают пузырьки воздуха; д — низкое введение иглы, в шприце нет нн плевральной жидкости, нн воздуха.

выпота, что помимо физикальных данных, контролиру­ется рентгенографически и с помощью ультразвуковой аппаратуры.

Во всех случаях игла вводится по верхнему краю ребра, так как по нижнему его краю проходит сосудисто- нервный пучок, повреждение которого может вызвать серьезные осложнения.

Порядок выполнения плевроцентеза следующий.

Область пункции в пределах окружности радиусом 10 см обрабатывают 5% настойкой йода. Затем йод удаляют стерильным тампоном, смоченным спиртом. Это необходимо для предупреждения попадания йода в плев­ральную полость, где он может вызвать образование спаек.

Обкладывают зону пункции стерильными пеленками. Последовательно производится внутрикожное, подкож­ное введение 0,5% раствора новокаина, анестезия над­костницы, инфильтрационная анестезия межреберных мышц, плевры. При этом иглу продвигают прерывисто, вводя через каждые 2 мм по 0,2 мл новокаина. При прокалывании париетальной плевры создается ощущение «провала».

Запомните! Плевральная жидкое™ может ие поступать в шприц в следующих случаях: при схвозном прохождении иглой тонкой про­слойки плевральной жидкости, при отсутствии плевральной жид­кости; при введении иглы выше (в легкое) или ниже (в брюшную полость) плеврального выпота (рис. 26. г, д).

После анестезии выводят иглу из грудной клетки и в этом месте производят пункцию плевральной полости специальной иглой со шприцем емкостью 20—50 мл, со­держащим 1 мл (1000 ЕД/мл) раствора гепарина для предотвращения свертывания плевральной жидкости. Производят забор плевральной жидкости в шприц. После удаления иглы на место пункции накладывают марлевый тампон, смоченный спиртом, поверх стерильную марле­вую салфетку, которую прикрепляют к грудной стенке лейкопластырем или клеолом.

Запомните! Доставка плевральной жидкости в лабораторию долж­на быть осуществлена безотлагательно во избежание разрушения фер­ментов и клеточных элементов.

Методика лечебного плевроцеитеза. Для удаления во­здуха из плевральной полости пункцию производят во втором межреберном промежутке по среднеключичной или парастернальной линии; для удаления свободной жидкости наиболее часто — в шестом — седьмом меж- реберье по задней подмышечной линии.

Для проведения лечебного плевро­центеза необходимо следующее. Дезинфи­цирующие средства; стерильные ватные и марлевые там­поны; стерильные пеленки; клеол, лейкопластырь; набор для местной анестезии; тупая игла № 14 с канюлей; система дренажных трубок; аппарат Боброва; кровооста­навливающие зажимы; шприц объемом 100—150 мл (шприц Жане); электроотсос; водный манометр, бачок для сбора плевральной жидкости; банка для контроля отсоса; стерильный пластиковый катетер диаметром

1 мм; раствор гепарина; 0,1% раствор атропина, кордиа­мин; стерильные резиновые перчатки.

Порядок выполнения лечебного плевроцентеза.

Перед началом процедуры готовят и проверяют ра­боту системы для эвакуации жидкости из плевральной полости. Система состоит из аппарата Боброва, в кото­ром предварительно создается отрицательное давление от —15 до —20 см вод. ст., контролируемое водным ма­нометром или специальным сосудом для контроля давления. Отрицательное давление создается следующим об­разом: трубка, идущая к больному, перекрывается за­жимом, воздух из аппарата отсасывается или электро­отсосом или с помощью шприца Жане.

Дезинфекция места пункции, обкладывание стериль­ными пеленками и послойная анестезия производятся так же, как и при диагностическом плевроцентезе.

Пункция плевральной полости осуществляется иглой с тупым срезом, герметично соединенной стерильной ре­зиновой трубкой с системой для откачивания жидкости. Применение игл. с острым срезом опасно из-за возмож­ности травмирования висцеральной плевры. Использова­ние таких игл допустимо в том случае, если они исполь­зуются как трубки для проведения в плевральную полость стерильного катетера, через который в последующем осу­ществляется откачивание жидкости.

После пункции плевральной полости снимают зажим на трубке между больным и системой отсоса. Откачива­ние жидкости из плевральной полости производят под давлением не ниже —20 см вод. ст. Существуют одно-

двух- и трехбаночная системы для эвакуации экссудата (рис. 27).

Однобаночная система состоит из одного резервуара (банки), который одновременно служит сосудом для сбора экссудата и гидрав­лическим затвором (рис. 27, а). В бан

Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди. Топографическая анатомия груди: Учебно-методическое пособие , страница 12

2. Обследуют полость гнойника, уточняя ее размеры и наличие дополнительных полос­тей, при этом разрывают соединительно­тканные перемычки.

3. Удаляют тканевые секвестры, промывают гнойную полость раствором антисептика.

Читать еще:  Как лечить вазомоторный ринит народными средствами?

4. Полость гнойника дренируют, при помощи желобоватого зонда вводят в полость там­пон, смоченный гипертоническим раство­ром. При наличии большой полости, зани­мающей более 1/4 объема молочной железы, накладывают контрапертуру и вводят труб­ку с отверстиями, после чего завязывают ее в виде кольца (кольцевидный дренаж). Полость гнойника через основной и допол­нительный разрезы рыхло заполняют там­понами, смоченными гипертоническим ра­створом.

ОПЕРАЦИИНАГРУДНОЙКЛЕТКЕ

БЛОКАДА МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕРВОВ

Показания. Переломы ребер и тяжелые уши­бы грудной клетки. Инструментарий

• Шприц емкостью 10 мл.

• Игла для инфильтрационной анестезии, игла для блокады.

• 1-2% раствор новокаина. Оперативный доступ. Место блокады выби­рают кзади от области перелома ребер. Блоки­руют выше- и нижележащие межреберные про­межутки.

Оперативный прием

I Обезболивают кожу в области необходимо­го межреберного промежутка.

1 Вводят иглу до нижнего края ребра и «со­скальзывают» в межреберную клетчатку <рис. 1-67).

3. Вводят 0,5 мл 1% раствора новокаина (в каждый межреберный промежуток).

1-67. Новокаиноваяблокадамежреберногонерва.

ТУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

— Эвссудативный плеврит, гидроторакс.

— 1ослеоперационный пневмоторакс. Пункцию производят как с диагностичес-«• ‘Для определения характера выпота), так

"гчебной (удаление экссудата с последую-

1. — введением в плевральную полость лекар-

! »:-:ных веществ) целью.

Инструментарий

• Шприц емкостью 10 или 20 мл для инфиль­трационной анестезии.

• Шприц емкостью 150 мл для аспирации и промывания.

• Игла для инфильтрационной анестезии и игла с резиновой трубкой для удаления со­держимого из плевральной полости.

Оперативный доступ

1. При удалении жидкости из плевральной полости больной сидит, опираясь на спин­ку стула; рука на стороне прокола отведена за голову.

2. Тонкой иглой проводят инфильтрационную анестезию мягких тканей в седьмом или в восьмом межреберном промежутке МСЖДУ средней подмышечной и лопаточной лини­ями.

3. При пневмотораксе больному придают по­лусидячее положение. Пункцию для удале­ния воздуха из плевральной полости произ­водят во втором или третьем межреберном промежутке по среднеключичной линии. Оперативный прием (рис. 1-68)

1. Толстой иглой с резиновой трубкой произ­водят прокол грудной стенки над верхним краем ребра. После вкола в плевральную полость иглу направляют несколько вверх и параллельно куполу диафрагмы.

2. Большим шприцем емкостью 150 мл уда­ляют экссудат или воздух полностью.

3. После окончания процедуры место пункции заклеивают лейкопластырем.

4. Проводят рентгенологический контроль.

Показания. Торакоцентез — наиболее эф­фективное вмешательство при всех видах эм­пиемы плевры и пиопневмоторокса у детей младшего возраста и при «свободных» боль­ших эмпиемах и пиопневмотораксе у детей старшего возраста.

Противопоказания. Активная аспирация про­тивопоказана детям с широкими или множе­ственными бронхиальными свищами.

Инструментарий

• Троакар с мандреном, дренажная трубка.

Оперативный доступ. Больной ребенок си­дит. Контрольной пункцией в пятом—шестом

Учебно-методическое пособие по топофафическои анатомии и оперативной хирургии

Рис. 1-68. Возможныеошибкипр* плевральнойпункции, а игла нах> дится в плевральной полости над уров­нем жидкости, б — игла располагается • спайке между листками плевры ребер«> диафрагмального синуса, в — игла вве­дена в паренхиму легкого над уровне* жидкости, г — игла введена в брюшнуе полость через нижний отдел ребернскэ»-афрагмального синуса. (Из: Кованое £ г Оперативная хирургия и топографичес кая анатомия. — М., 1985.)

межреберьях по средней подмышечной линии подтверждают наличие гноя и/или воздуха в плевральной полости. Проводят разрез кожи

длиной О", 7—f см (на месте пробной пункции].

BBeztevi не л.г>еиа^*са по залыей подмышечной

линии не рекомендуют, так как дренаж меша­ет ребенку лежать на спине.

Оперативный прием (рис. 1-69)

1. Троакар с мандреном с некоторым усилием вводят в плевральную полость, после чего

троакар поворачивают так, чтобы острие

мандрена было направлено по задней по-

верхности грудной стенки в сторону купола, плевры.

2. В таком положении из троакара удаляют мандрек и вводят резиновую трубку-дренаж (не менее 0,5 см в диаметре), срезают КОСО

ее конец, захватывают зажимом и вводят через рану в плевральную полость.

3. Трубку фиксируют к коже шелковым швом, для полной герметизации края отверстия вокруг дренажа заклеивают липким пласты­рем. Свободный конец дренажа присоеди­няют к системе водоструйного отсоса.

Рис. 1-69. Торакоцентез. апо­ложение ребенка и линия разреза б — после смещения вверх кож* троакар введен в плевральную по­лость, в — положение троакара после извлечения мандрена и пе­ред введением резинового дрена­жа, г — правильное расположение дренажа в плевральной полости. (Из: Долецкий С.Е., Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. — М., 1970; Байров Г.А. Неотложная хирургия у де­тей. -Л., 1973.)

4. Удаление воздуха из плевральной полости способствует расправлению легкого и при­жатию дренажной трубки к грудной стенке в правильном положении. Только после это­го можно удалить троакар.

ЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПО БЮЛАУ ^РИ ПОМОЩИ ТРОАКАРА

• Нарастающий травматический пневмоторакс.

• Операции на органах грудной полости. Инструментарий и медикаменты

Как выполняется торакоцентез

Иногда, чтобы диагностировать заболевание, врачу необходимо получить жидкость, которая накопилась в плевральной полости. Для этого используется торакоцентез (плевроцентез). В данной статье мы расскажем, что представляет собой данная процедура и как ее проводят.

Что это такое

Торакоцентез – это инвазивная манипуляция, во время которой иглой либо троакаром прокалывают грудною стенку, чтобы удалить жидкость либо гной, накопившуюся в плевре.

Подобную процедуру проводят в операционной или в палате пациента. Если требуется, жидкость, полученная в ходе манипуляции, направляется для исследования в лабораторию.

Торакоцентез используется для лечебных целей – чтобы удалить жидкость, и в качестве диагностирования – чтобы выяснить факторы, спровоцировавшие скопление жидкости в грудной полости.

Показания к проведению

Данная процедура проводится в таких случаях:

Как выполняется торакоцентез

  1. В целях диагностики, для уточнения диагноза. В данном случае пункция проводится при любом объеме экссудативного содержимого.
  2. В терапевтических целях, чтобы снизить симптоматику дыхательной недостаточности во время экссудативного плеврита, сформировавшегося по какой угодно причине.
  3. Также, в лечебных целях, если скопился в грудной полости невоспалительный выпот (транссудат), когда у больного имеется сердечная или почечная недостаточность, цирроз печени, а также некоторые иные заболевания.
  4. При осложнениях травматизма грудины таких, как гемоторакс, пневмоторакс, гемопневмоторакс.
  5. Во время спонтанного пневмоторакса.
  6. Чтобы эвакуировать гной и дренировать грудную клетку во время эмпиемы плевры.
  7. Чтобы ввести медикаменты (антибиотики, антисептики, противотуберкулезные, противоопухолевые средства).

Ограничения для проведения торакоцентаза

Когда необходимо эвакуировать жидкость в большом объеме либо воздух из полости в грудине, то безусловные противопоказания к плевроцентезу отсутствуют. Ведь в этой ситуации подразумевается, что нарушилась работа жизненно важных органов (скопление жидкости либо воздуха сжимает легкие и сдвигается в бок сердце, это иногда становится причиной того, что формируется острая недостаточность в данных органах).

Читать еще:  Как лечится перфорация носовой перегородки?

По этой причине процедуру в этом случае не проводят, лишь, когда сам больной или кто-то из его родных подписали отказ от торакоцентеза.

Сравнительные ограничения к проведению торакоцентеза следующие:

  1. Снижена свертываемость крови (МНО более 2 либо тромбоциты меньше 50 тыс.).
  2. При портальной гипертензии и варикозе в плевральных венах.
  3. Если у больного одно легкое.
  4. При выраженной тяжести состояния человека, гипотонии.
  5. Когда неточно определено, где локализуется выпот.
  6. При трудно купируемом кашле.
  7. При анатомических дефектах грудины.

Как подготовиться

Плевроцентез осуществляется в условиях стационара либо амбулаторно. Проведение торакоцентеза амбулаторным методом используется в целях диагностирования, а также как симптоматическая терапия у больных с установленным диагнозом (при наличии онкологической патологии, выпотов при сердечной недостаточности, цирроза печени).

В обязательном порядке пациент должен подписать согласие на проведение инвазивного вмешательства. Когда больной без сознания, то согласие подписывается ближайшими родственниками.

Важно. Перед началом торакоцентеза врачом повторно определяется объём выпота путем использования перкуссии либо ультразвуковой диагностики.

Как выполняется торакоцентез

Как правило, подобную операцию проводит торакальный хирург специальными инструментами для плевроцентеза. Однако в экстренной ситуации возможно проведение торацентеза любым врачом с помощью соответствующей толстой иглы.

Процедуру проводят под местным обезболиванием. Пациент во время торакоцентеза сидит на стуле, наклонив туловище вперед, руки складывает на столе, который стоит перед ним либо заводит голову.

Если больной находится в тревожном состоянии, то ему может быть введен транквилизатор.

Тяжелым больным плевроцентез проводят горизонтально. В этом случае больному также проводят стандартный мониторинг (давление, ЭКГ, пульс), обеспечивают доступ в центральную вену и оксигенацию с помощью носового катетера.

Техника выполнения торакоцентеза

Делается прокол в области 6-7 межреберья между средней подмышечной и задней подмышечной линией. Иглу вводят точно по верхнему рубежу ребра для предотвращения нарушений в пучке нервных сосудов.

Важно. Кожу обрабатывают при помощи антисептического средства.

Выполняется пропитывание покровов новокаином либо лидокаином методическим продвижением шприца с иголкой от кожных покровов внутрь сквозь все покровы. Поршень в шприце время от времени втягивают, это необходимо для своевременного обнаружения, что игла попала в сосуд.

Тщательно обезболивают реберный периост и пристеночную оболочку. Когда игла проникает в полость грудной клетки, можно ощутить, что она провалилась, а во время подтяжки поршня замечается поступление в шприц серозного содержимого. В этот момент замеряют, насколько глубоко проникла игла. Иглу для обезболивания извлекают.

Как выполняется торакоцентез

В место, где осуществляли обезболивание, вводят толстую иглу для плевроцентеза. Она проводится сквозь кожу и подкожные оболочки примерно на то расстояние, которое отметили при обезболивании.

К иголке подсоединяется переходник, объединенный со шприцем и трубочкой, присоединяющейся к отсосу. Серозная жидкость набирается в шприц, чтобы в дальнейшем отправить на лабораторное исследование. Жидкость распределяют по трём пробиркам: на бактериологическое и биохимическое обследование, а также на определение клеточной структуры.

Затем переходник переключается на отсос для эвакуации выпота.

Чтобы удалить большое количество выпота, пользуются мягким гибким катетером, который вводят с помощью троакара. В некоторых случаях катетер может быть оставлен, чтобы дренировать плевральную жидкость.

Как выполняется торакоцентез

Как правило, отсасывается не больше, чем полтора литра выпота мгновенно. Если появляется сильная боль, одышка или резкая слабость, процедура прекращается.

По окончании процедуры игла либо катетер извлекается, а область, где делали прокол, снова обрабатывают антисептическим средством и накладывают адгезивную повязку.

После плевроцентеза возможно возникновение некоторых осложнений. Иногда может начаться инфицирование, если не полностью удален гной или он снова накопился.

Следует учесть, что есть возможность осложнений при любом, в особенности инвазивном, вмешательстве, но потребность в проведении такой процедуры больше опасности возможного нежелательного последствия.

Заключение

Если есть необходимость в эвакуации жидкости из плевральной полости в диагностических или лечебных целях, то проводится торакоцентез. Хотя абсолютные противопоказания и отсутствуют, однако есть некоторые ограничения к проведению подобного инвазивного вмешательства, поэтому необходимо обязательно проконсультироваться с врачом.

Экстренная медицина

Разрез-прокол грудной стенки для введения дренажной трубки — торакоцентез, в амбулаторно-поликлинических условиях показан при спонтанном и напряженном пневмотораксе, когда пункция плевральной полости оказывается недостаточной для разрешения угрожающего состояния. Такие ситуации возникают иногда и при проникающих ранениях груди, тяжелых закрытых травмах, сочетающихся с напряженным пневмотораксом, гемопневмотораксом. Показано дренирование плевральной полости также при массивном накоплении экссудата; в стационаре — при эмпиемах плевры, упорном спонтанном пневмотораксе, травмах груди, гемотораксе, после операций на органах грудной полости.

Методика выполнения торакоцентеза

Торакоцентез и введение дренажной трубки наиболее просто осуществить с помощью троакара. Во втором межреберье по среднеключичной линии (для удаления избытка воздуха) или в восьмом по средней подмышечной линии (для удаления экссудата) производят инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина до париетальной плевры. Скальпелем делают разрез-прокол кожи и поверхностной фасции размером немного больше диаметра троакара. К нему подбирают дренажную трубку, которая должна свободно проходить через трубку троакара. Чаще для этой цели используют силиконизированные трубки из одноразовых систем для переливания крови.

Через кожную рану вводят в плевральную полость троакар со стилетом по верхнему краю ребра. Необходимо приложить определенное усилие на троакар, проводя одновременно небольшие вращательные движения им. Проникновение в плевральную полость определяется ощущением «провала» после преодоления париетальной плевры. Извлекают стилет и проверяют положение трубки троакара. Если конец ее в свободной плевральной полости, то по ней поступает воздух в такт с дыханием или выделяется плевральный экссудат. Через трубку троакара вставляют подготовленную дренажную трубку, в которой делают несколько боковых отверстий (рис. 69). Металлическую трубку троакара извлекают, а дренажную фиксируют к коже шелковой лигатурой, обводя нитку 2 раза вокруг трубки и плотно затягивая узел для предотвращения выпадения дренажа при движениях больного и во время транспортировки.

Рис. 69. Торакоцентез. Введение дренажной трубки с помощью троакара. а — введение троакара в плевральную полость; б — извлечение стилета, отверстие в трубке троакара временно прикрыто пальцем; в — введение в плевральную полость дренажной трубки, конец которой пережат зажимом; г, д — извлечение трубки троакара.

Если нет троакара или необходимо ввести дренаж диаметром шире, чем трубка троакара, используют методику, показанную на рис. 70. После разреза-прокола кожи и фасции в мягкие ткани межреберья (по верхнему краю ребра) вводят с некоторым усилием сведенные бранши зажима Бильрота, раздвигают мягкие ткани, париетальную плевру и проникают в плевральную полость. Зажим поворачивают кверху, параллельно внутренней поверхности грудной стенки и раздвигают бранши, расширяя рану грудной стенки. Захватывают извлеченным зажимом дренажную трубку и вместе их вводят в плевральную полость по ранее подготовленному раневому каналу. Зажим с разведенными браншами извлекают из плевральной полости, одновременно придерживая и проталкивая вглубь дренажную трубку, чтобы она не смещалась вместе с зажимом. Проверяют положение трубки, отсасывая по ней шприцем воздух или плевральную жидкость. Если необходимо, продвигают ее глубже и затем фиксируют шелковой лигатурой к коже.

Читать еще:  Что такое сопли и откуда они берутся?

Рис 70. Введение плеврального дренажа с помощью зажима. а — разрез-прокол кожи и подкожной жировой клетчатки; б — тупое раздви-жение мягких тканей межреберья зажимом Бильрота; в —наложение зажима на конец дренажной трубки; г — введение дренажа в плевральную полость через подготовленный раневой канал; д — фиксация дренажной трубки к коже лигатурой.

На свободный конец дренажной трубки надевают и фиксируют циркулярной лигатурой палец резиновой перчатки с рассеченной верхушкой и помещают в банку с антисептическим раствором (фурацилином), покрывающим только конец трубки. Это простое приспособление предупреждает засасывание воздуха из атмосферы в плевральную полость во время вдоха. Создается своеобразная клапанная система, позволяющая жидкости и воздуху только выходить из плевральной полости наружу, но препятствующая поступлению его из банки. При транспортировке больного конец дренажа помещают во флакон, который привязывают к носилкам или к поясу больного, находящегося во время транспортировки в вертикальном (сидячем) положении. Даже если трубка (с рассеченным пальцем от перчатки на конце) выпадает из флакона, то действие клапанного механизма дренажа сохранится: при возникновении отрицательного давления в плевральной полости спадаются стенки пальца от перчатки и перекрывается доступ воздуха в периферический конец дренажа. В специализированных стационарах дренажную трубку подсоединяют к отсосу (системе активной аспирации), что позволяет поддерживать легкое в расправленном состоянии.

Техника плевральной пункции (торакоцентеза)

Плевральная пункция (торакоцентез) проводится с диагностической и лечебной лью при наличии плеврального выпота. Считают, что диагностический торакоценп казан в тех случаях, когда при латерографии обнаруживается теш. свободной жидкое гив плевральной полости шириной более 10 мм (Р.Е. Parson, Yuan-Po Tu, 2004). Если пикает необходимость диагностической пункции при меньшем количестве плевра ibMJ выпота, исследование проводится только под контролем УЗИ.

Относительными противопоказаниями к проведению торокоцеитезо являют |

• томительные норушения свертывония крови и тромбоциторно-сосудистого гемостаза;

• выраженная портальная гипертензия, нередко сопровождающаяся варикозным расширени­ем плевральных вен;

• наличие у пациента тяжелой ХОБЛ;

• наличие у пациента одного легкого;

• тяжелое состояние больного (за исключением дыхательной и сердечной недостаточности, вызванной большим обьемом плеврального выпота и развитием компрессионного ателек­таза или/и смещением средостения).

Торакоцентез проводится под местной анестезией, обычно в VII межреберьс (до Ив Ниже VIII ребра) между задней подмышечной и лопаточной линиям (рис. 6.30). Пупк кию проводят по верхнему краю нижележащего ребра, так как по нижнему краю прохп

I п межреберные сосуды и нервы (рис. 6.31). Срез иглы должен быть направленшин

Iiребру). Предварительно тщательно исследуют больного, в том числе используя peifl
и политический или ультразвуковой метод, для того чтобы получить информацию<> Мв

I соположении верхнего уровня жидкости. Во время процедуры торакоцептсза больном СИДИТ на стуле, лицом к спинке, свободно положив на нее руки и расслабив МЫШЦЫ пин

Рис. 6.30. Положение пациента и место Прокола грудной стенки при проведении Юракоцентеза

Рис. 6.31. Схема плевральной пункции

Возможно также положение ВОЛЬНОГОна краю кровати, тогда руки укла;. ПЮТ на |ф|

Непосредственно перед проведением торакоцентеза врач перкт ирует грудную клет­ку и еще раз определяет уровень жидкости, делая отметку на коже. Кожу спины обраба­тывают антисептическим раствором (обычно спиртовым раствором йода), после чего место пункции обкладывают стерильным материалом.

Кожу в месте прокола инфильтрируют раствором анестетика (новокаин, лпдокаии), создавая «лимонную корочку». Затем анестезируют более глубоко расположенные I к| пи (подкожную клетчатку, надкостницу, плевру), медленно продвигая иглу, надетую на шприц, но верхнему краю ребра и постоянно инфильтрируя ткани анестетиком. По мере приближения к плевре введение каждой порции анестетиком чередуют с подтягиванием поршня шприца на себя. Когда в шприце появляется содержимое плевральной полос и», иглу извлекают, надевают иа шприц толстую и длинную пупкциошгую иглу и медленно и осторожно проводят ее тем же путем в плевральную полость, поддерживая разряжя пие в шприце.

Иногда при проколе листка плевры ощущается препятствие, связанное с утолщением плевры, а при попадании иглы в полость плевры — ощущение «свободного пространен.

Когда в шприце появилась плевральная жидкость, шприц снимают и немедленно за­жимают отверстие канюли пункционной иглы пальцем для предотвращения попадания в полость плевры воздуха. Через иглу вводят специальный проводник, по которому, предварительно удалив иглу, проводят специальный катетер, конец которого прикрыв! ют пальцем. Отводящую канюлю катетера соединяют с вакуум-насосом (аппаратом II" тепа) и аспирируют жидкость из плевральной полости. После этого катетер удаляют.

Малое количество плевральной жидкости (выпота) можно удалить также с помощ) 20-граммового шприца, создавая в нем разрежение. При этом следует помнить, что снятии шприца отверстие канюли пункционной иглы необходимо зажать пальцем,

После проведения торакоцентеза на место прокола накладывают стерильную нов* ку и повторяют рентгенологическое исследование, чтобы оцепить количество оставив-! ся в плевральной полости жидкости и исключить развитие пневмоторакса.

Запомните: Удаление большого количества плеврального выпота (более 1.5 л) иногда мож« сопровождаться быстрым смещением средостения и развитием коллапса. При повреждении мтщ» реберных и других сосудов в плевральном содержимом появляется алая кровь.

Осложнения торакоцентеза. При проведении плевральной пункции следует мв в виду риск развития некоторых осложнений, часть из которых связана с погреппк ми в технике торакоцентеза и отсутствием необходимого при проведении пункции ралыюй полости ультразвукового контроля. К числу наиболее значимых осложисч относятся:

. пневмоторакс (примерно в 10% случаев торакоцентеза, проводимого «вслег

• артериальная гипотеизия и коллапс; . гипоксемия;

• воздушная эмболия; . повреждение селезенки;

• развитие одностороннего отека легкого (при длительном — более 7 дней — cyt вовании компрессионного ателектаза и одномоментном удалении более 1,5 л ралыюй жидкости).

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector