Akson-med-med.ru

Аксон Мед Мед
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Бронхообструктивный синдром

Бронхообструктивный синдром

Бронхообструктивный синдром — клиническое проявление острой дыхательной недостаточности вентиляционного типа, в патогенезе которого на первом месте стоит спазм мелких бронхов, отек их слизистой оболочки и излишняя выработка мокроты.

Причины

Бронхообструктивный синдром является следствием воспаления слизистой оболочки бронхов, вызванного вирусом. Проявляется симптоматика бронхиолита у пациентов до 4-х месяцев жизни и клиника обструктивного бронхита у детей старшего возраста. Аллергическое воспаление слизистой бронхов может проявляться бронхиальной астмой, которую обычно находят у пациентов от 3 лет, но в медицинской практике зафиксированы случаи такого заболевания даже у грудничков.

Рассматриваемую болезнь находят в основном у детей раннего возраста. Бронхиолит бывает в возрасте от 0 до 5 месяцев на фоне респираторно-синцитиальной инфекции. РС-инфекция поражает в основном нижние отделы дыхательных путей человека. Перед бронхообструктивным синдромом может развиться любое ОРВИ, что и станет причиной заболевания.

Симптомы и диагностика

У ребенка появляется одышка экспираторного типа, это значит, что удлиняется выдох. В легких медики фиксируют свистящие сухие хрипы, которые выслушиваются симметрично в меж- и подлопаточном пространстве. Перкуссионные методы диагностики позволяют выявить коробочный оттенок звука в грудной клетке, который является результатом экспираторного закрытия бронхиол и острой эмфиземы. Применяют также рентгенографию, которая обнаруживает усиление легочного рисунка, расширение корней легких на фоне их эмфизематозного вздутия.

трахея и бронхи

Лечение бронхообструктивного синдрома

Необходимо снять спазм бронхов. Для этого эффективно применяют препараты теофиллина:

При назначении лекарства стоит учитывать, что теофиллин стимулирует ЦНС, хотя и в меньшей мере, если сравнивать с кофеином. Также он оказывает влияние на сердечную мышцу, усиливая сократительную ее деятельность. В небольшой мере он расширяет коронарные, периферические сосуды и сосуды почек, обладает мочегонным действием, хоть и не большим. Но самая важная его особенность (причина использования при бронхообструктивном синдроме) — бронхорасширяюший эффект.

Врач может назначить Теофиллин в комбинации с другими бронхолитическими и спазмолитическими средствами. Дозировка для детей должна быть ниже, чем для взрослых. Препарат выпускается также в форме ректальных свечей (которые вводятся в прямую кишку пациента). Часто именно при такой форме назначения наблюдается лучший терапевтический эффект (человек быстрее выздоравливает). Это объясняется тем, что лекарственные вещества при этом пути введения меньше подвержены метаболизму (превращению) в печени. Курс лечения выбирает лечащий врач.

Доза для детей 2-4 лет обычно составляет 0,01-0,04 г, для 5-6-летних пациентов — 0,04-0,06 г, для 7-9 лет — 0,05-0,075 г, для 10-14 лет — 0,05-0,1 г за 1 прием. Для детей до 2 лет назначение препарата в подавляющем большинстве случаев неприемлемо.

Что касается побочного действия Теофиллина, могут быть:

  • тошнота и/или рвота
  • головная боль
  • частый жидкий стул
  • ощущение жжения в прямой кишке (при приеме препарата в виде ректальных свечей)

Передозировка (назначение слишком большой дозы для конкретного пациента) приводит часто к эпилептоидным (судорожным) припадкам. Длительные курсы приема не рекомендованы.

Теофиллин и препараты, которые перечислены выше (в которых такое же действующее вещество), противопоказаны пациентам с:

  • индивидуальной непереносимостью
  • острым инфарктом миокарда
  • гиперфункцией щитовидной железы
  • субаортальным стенозом
  • судорожными состояниями
  • эпилепсией
  • беременностью

Осторожность в назначении соблюдают при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Спазм бронхов можно снять не только теофиллином, но и современными селективными ингаляционными симпатомиметиками:

  • сальбутамолом
  • фенотеролом

Синонимы сальбутамола:

  • Сальбувент
  • Вентолин
  • Асталин
  • Сальбупарт
  • Аэролин
  • Астахалин
  • Асматол
  • Альбутерол
  • Провентил
  • Венгрии
  • Султанол
  • Сальбумол и т.д.

Сальбутамол оказывает сильное и длительное (по 5-8 ч) бронхорасширяющее действие и стимулирует бетазадренорецепторы бронхов. На сердечно-сосудистую систему при правильном назначении и приеме сильного действия не оказывает. Для детей от 6 до 12 лет доза должна составлять 2 мг, прием 3-4 раза в сутки; для пациентов в возрасте 2-6 лет — 1-2 мг 3 р. в сутки. Дети от 12 лет и взрослые принимают 2-4 мг 3-4 раза в сутки. В тяжелых случаях дозировку повышают по назначению лечащего врача.

Сальбутамол можно вводить ингаляционно, что влияет на выбираемую дозировку. Аэрозоль применяется для снятия бронхоспазм однократно детям по 0,1 мг, взрослым по 0,1-0,2 мг. Препарат применяется в профилактических целях, для детей дозировка 0,1 мг, прием 3-4 раза в сутки; взрослым в этих целях назначают 0,2 мг 3-4 раза в сутки. Препарат в форме порошка для ингаляций назначается по аналогичной схеме, но дозы больше в 2 раза.

Вероятные побочные действия от приема Сальбутамола:

  • умеренная тахикардия
  • расширение периферических сосудов
  • дрожание мышц

С осторожностью применяют Сальбутамол при таких заболеваниях:

Лекарство выпускается в форме таблеток, сиропа, дозированного аэрозоля, порошка для ингаляций, раствора для ингаляций, раствора для инъекций.

Фенотерол оказывает быстрое бронхолитическое действие (расширяет просвет бронхов). Используется для профилактики и быстро снятия бронхоспазма, вызванного какими-либо причинами. Этот препарат увеличивает частоту и объем дыхания. Повышает функцию мерцательного эпителия бронхов. Длительность бронхоспазмолитического действия — 8 часов максимально.

Дозировка подбирается врачом в каждом конкретном случае. Зачастую для снятия острого приступа удушья взрослым и детям от 6 лет дают лекарство в разовой дозе 0,2 мг (1 вдох аэрозоля с содержанием 0,2 мг в 1 дозе или 2 вдоха аэрозоля с содержанием 0,1 мг в 1 дозе). При неэффективности спустя 5 минут ингаляцию повторяют. Далее препарат можно применить еще раз только через 6 часов, не ранее.

В качестве профилактики бронхоспазма назначают один вдох аэрозоля (с содержанием 0,2 мг в одном вдохе) детям от 6 до 16 лет 2 раза в день, взрослым трижды в день. Дети 4-6 лет должны делать не более 1 вдоха 4 раза в день. Более 4 раз в сутки никому принимать Фенотерол нельзя.

Вероятные побочные эффекты:

  • беспокойство
  • тремор рук
  • чувство усталости
  • учащение биения сердца
  • может быть головная боль
  • иногда потливость

При появлении побочных эффектов дозу нужно уменьшить. Противопоказаниями к приему рассматриваемого препарата являются аритмия и выраженный атеросклероз. Фенотерол выпускается не только как аэрозоль, но также в таблетках и ампулах. Препараты с таким же действующим веществом:

  • Беротек
  • Фенотерола гидробромид
  • Досберотек
  • Аэрум
  • Партусистен
  • Арутерол
  • Сегамол

Селективные бронхолитики

Эти препараты актуальны для проведения небулайзерной терапии у детей раннего возраста. Чтобы снять приступ бронхиальной астмы, ребенок должен сделать 1-2 вдоха из стандартных ингаляторов, повторить их через 5-10 минут. В сумме должно быть не больше 10 вдохов. Если самочувствие пациента стало лучше, повторные ингаляции нужно провести спустя 3-4 часа.

Улучшение дренажной функции бронхов и реологических свойств мокроты

Это является еще одной целью терапии бронхообструктивного синдрома. Для этого восстанавливают ВЭО путем введения жидкости внутрь или внутривенной инфузии физиологического раствора. Вдыхаемый больным воздух нужно увлажнить при помощи ингаляционных ультразвуковых аппаратов и распыления физиологического раствора. Назначают лекарства, которые облегчают и стимулируют кашель: цилиокинетики и муколитики.

После ингаляций физиологического раствора или бронхолитиков часто проводят энергичный массаж грудной клетки. Наибольший эффект этот метод оказывает в случаях бронхиолита у детей. Этиотропное лечение включает прием противовирусных препаратов:

  • РНК-аза
  • ДНК-аза

Этиотропное лечение также включает прием иммунных препаратов, если у человека тяжелая форма вирусного обструктивного синдрома. Если болезнь вызвана бактериями, нужно прописать больному антибиотики, такие же препараты актуальны при наличии бактериальных осложнений.

При тяжелом ОС и ОДН II-III степени нужны короткие курсы преднизолона. Курс длится от 1 до 5 дней, суточная доза составляет 1-2 мг на 1 кг веса больного. При всех формах ОС актуальна кислородотерапия. Но рекомендуется отказаться от длительных курсов высоких концентраций (> 60 об. %).

При тяжелом бронхообструктивном синдроме (особенно у младенцев от 0 до 4 месяцев жизни) может быть выраженные гипоксемия. Тогда врач назначает, как правило, респираторную поддержку. Искусственную вентиляцию легких проводят в режиме умеренной гипервентиляции с подбором соотношения времени вдох-выдох (1:Е = от 1:3 до 1:1 или 2:1). Обязательна синхронизация пациента и аппарата ИВЛ с использованием диазепама, ГОМК (гамма-оксимасляной кислоты).

Бронхоспазм во время наркоза: диагноз, механизмы

Причины, диагностика и терапия бронхоспазма во время операции рассмотрены Dewachter P. и соавт. и опубликованы в Anesthesiology. Основные позиции следующие.

ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Бронхоспазм в периоперативном периоде, особенно после введения в наркоз и интубации трахеи, может быть связан с реакцией немедленной гиперчувствительности анафилактическим (IgE) или неаллергическим механизмом, запускаемыми механическими (т. е. бронхоспазм, индуцированный интубацией) или фармакологическими (гистаминолибераторами, такими как атракурием или мивакурием) факторами.

Диагностика – аускультация. Дифференциальный диагноз: неадекватная анестезии, скопление мокроты в дыхательных путях, интубация пищевода, перегиб или обструкция трубки/дыхательного контура, аспирация желудочного содержимого в легкие. При отсутствии разрешения клиники, несмотря на адекватную терапию, следует рассмотреть вопрос об иной этиологии критической ситуации, например, отек легких, пневмоторакс.

ДИАГНОЗ РЕАКЦИИ ГИПЕРЧУВСТИВТЕЛЬНОСТИ НЕМЕДЛЕННОГО ТИПА

Реакция гиперчувствительности немедленного типа делится на неаллергическую гиперчувствительность (называемую Американской академией аллергии, астмы и иммунологии анафилактоидной реакций), при которой иммунологический механизм исключен, и аллергическую гиперчувствительность (также называется анафилаксия, опосредуемая IgE). В соответствии с определением реакция гиперчувствительности немедленного типа развивается в течение 60 мин после введения причинного агента. Исходный диагноз предварительный. Окончательный – базируется на триаде: 1. Клиника в соответствии с клинической шкалой тяжести, 2. Лабораторный анализ крови (концентрация триптазы, специфические IgE), 3. Выполняемые в послеоперационном периоде кожные тесты с подозреваемыми веществами.

Клиническая шкала тяжести: Стадия I – эритема, крапивница с или без ангиоотека; Стадия II – кожно-слизистые проявления +/- гипотензия +/- тахикардия +/- диспное +/- нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), Стадия III – сердечно-сосудистый коллапс, тахикардия или брадикардия +/- нарушение ритма сердца +/- бронхоспазм +/- кожно-слизистые проявления +/- нарушения со стороны ЖКТ, Стадия IV – остановка сердца.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА

У взрослых наиболее частой причиной периоперативной анафилаксии являются мышечные релаксанты. Сердечно-сосудистые нарушения являются признаком IgE-опосредованной анафилаксии тяжелой степени. У больных с анафилаксией, связанной с использованием нейромышечных релаксантов, начальными клиническими проявлениями обычно являются сердечно-сосудистые нарушения, они развиваются в течение нескольких минут после введения лекарственного вещества. У 19–40% сердечно-сосудистые нарушения сопровождаются бронхоспазмом, чаще всего при сопутствующей астме или хронических обструктивных заболеваниях легких. Бронхоспазм анафилактического генеза может развиваться до или после манипуляций на дыхательных путях (табл. 1).

Табл. 1. Патофизиологические механизмы при периоперативной реакции немедленного типа в зависимости от времени возникновения бронхоспазма в сопоставлении с введением интубационной трубки

Читать еще:  Как делают рентген носа?

Введение интубационной трубки

Бронхоспазм аллергической природы

Бронхоспазм неаллергической природы

– На их фоне или вслед за ними развивается бронхоспазм

– Если и развиваются, то через некоторое время после развития бронхоспазма

Латекс-индуцированная анафилактическая реакция обычно развивается у больных с атопией в анамнезе. Поскольку белки латекса абсорбируются медленно, латекс-индуцированная анафилаксия обычно развивается в течение 30–60 мин после начала операции (т. е. контакта со слизистыми).

Бронхоспазм может и не быть связан с реакцией гиперчувствительности немедленного типа, а развиваться вследствие раздражения обильно иннервированных верхних дыхательных путей инородным телом (например, эндотрахеальной трубкой или санационным катетером) (табл. 1).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО МЕХАНИЗМА БРОНХОСПАЗМА В ПЕРИОПЕРАТИВНОМ ПЕРИОДЕ НА ОСНОВЕ КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ

В качестве независимых предикторов аллергической природы бронхоспазма в сопоставлении с неаллергической природой идентифицированы четыре клинических показателя: наличие любого кожного проявления; шок; эпизоды десатурации; продолжительность клинических проявлений (дольше 60 мин). Кожные проявления (например, эритема) сами по себе не специфичны для анафилаксии, вызываемой IgE, могут также наблюдаться при бронхоспазме неаллергической природы.

ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ

Увеличение концентрации триптазы специфично для активации тучных клеток. Этот процесс имеет место при анафилаксии, в котором принимают участие IgE. Считается, что увеличение концентрации триптазы позволяет четко разграничить аллергическую и неаллергическую природу бронхоспазма в периоперативном периоде.

АСТМА ЧАСТО ЯВЛЯЕТСЯ НЕДИАГНОСТИРОВАННЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Астма является одним из наиболее часто встречающихся хронических заболеваний дыхательных путей. Подсчитано, что ежегодно от астмы погибает 250000 человек. Но она часто остается недиагностированной. В 2008 г. было предложено следующее определение астмы: “Астма является хроническим заболеванием дыхательных путей, в котором принимают участие множество клеток и клеточных элементов. Хроническое воспаление сопровождается ответной реакцией со стороны дыхательных путей, что ведет к рецидивирующим приступам свистящего дыхания, одышке, стеснению в груди, кашлю, особенно в ночное время или ранним утром. Эти приступы обычно связаны с обструкцией дыхательных путей обеих легких. Но может иметь место и локальная обструкция дыхательных путей. Приступы зачастую купируются спонтанно или в результате терапии”.

В соответствии с решением согласительной комиссии Европы и США определение астмы включает в себя два компонента клиники (симптомы и меняющаяся во времени обструкция дыхательных путей) и два дополнительных компонента, характеризующих основу заболевания (воспаление дыхательных путей и их гиперчувствительность). У каждого отдельного пациента может иметь место как все приведенные компоненты, так и один из них. Основной чертой астмы является гиперчувствительность дыхательных путей, вызываемая различными изменениями в дыхательных путях и поддерживаемая воспалением со стороны дыхательных путей.

В настоящее время для классификации астмы предложено анализировать не тяжесть поражения, а степень контроля заболевания: контролируемая астма, частично контролируемая, неконтролируемая.

ДВА ФЕНОТИПА АСТМЫ

Двумя обычно рассматриваемыми фенотипами астмы является аллергический и неаллергический фенотип. Один может накладываться на другой.

Аллергический фенотип астмы. Наиболее часто у детей и взрослых встречается аллергическая астма. Это хроническое и зачастую пожизненное заболевание. В основном развивается в раннем детстве. У взрослых более 50% случаев астмы приходится на аллергический вариант. В таком случае она связана с иммунологическими реакциями, в основном запускается IgE антителами, ее также называют IgE опосредованной аллергической астмой. Способствовать развитию аллергической астмы могут генетические факторы. Индуцировать астму могут факторы окружающей среды, такие как курение, загрязняющие факторы воздуха, контакт с аллергенами в домашних условиях (клещи, животные, растения, например, фикус), во внедомашних условиях (пыльца, плесень), профессиональные аллергены. Индуцировать астму также могут ожирение, изменение питания, факторы гигиены. Основными предрасполагающими факторами развития астмы являются атопия и генетическая предрасположенность к развитию IgE опосредованной реакции на обычные аэроаллергены. Наиболее значимыми двумя факторами для развития, персистенции и, возможно, тяжести течения астмы являются переносимые воздухом аллергены и вирусные респираторные инфекции.

Аллергический ринит и аллергический вариант астмы являются отражением одного и того же заболевания дыхательных путей. У 80% больных астмой и более имеет место ринит, у 10–40% больных ринитом имеет место астма. В силу того, что у всех больных ринитом следует рассмотреть вопрос о возможности астмы, больных с аллергическим ринитом тяжелой степени и/или неконтролируемым аллергическим ринитом до операции следует обследовать в отношении астмы.

Неаллергический вариант астмы: аспирин-индуцируемая астма. Другим основным вариантом астмы у взрослых (зачастую недиагностируемым), не наблюдаемом в детском возрасте, является аспирин-индуцированная астма. Ее характерными чертами являются эозинофильный риносинусит, назальный полипоз, повышенная чувствительность к аспирину или нестероидным противовоспалительным препаратам, астма. Астма и чувствительность к аспирину обычно появляется примерно через 1–5 лет после возникновения ринита. Ринорея, отек слизистой носа, утрата обоняния обычно являются первыми клиническими проявлениями аспирин-индуцируемой астмы. Данный фенотип является следствием подавления аспирином и подобными ему веществами ферментов системы циклооксигеназа, аллергический механизм не участвует.

БРОНХОСПАЗМ В ПЕРИОПЕРАТИВНОМ ПЕРИОДЕ

У 9% больных астмой в условиях общей анестезии преимущественно после введения интубационной трубки развивается бронхоспазм. Еще одним из основных факторов риска является курение.

КОГДА И ПОЧЕМУ РАЗВИВАЕТСЯ

По данным исследования в Австралии аллергический механизм встречается реже (21%), чем неаллергический (79%). Среди случаев неаллергического механизма 44% пришлось на этап введения в наркоз, 36% – поддержания наркоза, 20% – выхода из наркоза. При индукции в наркоз бронхоспазм преимущественно был связан с раздражением дыхательных путей (64%), реже – смещением трубки (17%), аспирацией (11%), отеком легких или невыясненными причинами (8%). Основными причинами на этапе поддержания наркоза были аллергия (34%), смещение интубационной трубки (23%), раздражение дыхательных путей (11%), аспирация на фоне использования ларингеальной маски (9%). На этапе введения и поддержания наркоза бронхоспазм в связи с раздражением дыхательных путей развивался более часто у больных с одним или более факторами риска, такими как астма, интенсивное курение, бронхит. Другими исследователями показано, что аллергический механизм лежит в основе 60% случаев бронхоспазма при введении в наркоз. Астма в анамнезе имела место у 50% больных с бронхоспазмом неаллергического генеза и 60% – аллергического бронхоспазма. Таким образом, неконтролируемая астма/хроническое обструктивное заболевание легких вне зависимости от патофизиологического механизма (аллергический/неаллергический), вне зависимости от этапа наркоза часто встречаются у больных с бронхоспазмом в периоперативном периоде.

ЧАСТОТА ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ И ОСЛОЖНЕНИЙ

На респираторные осложнения в США приходится 28% исковых заявлений о смерти головного мозга и летальном исходе при анестезии. В Великобритании на респираторные осложнения приходится 3%, осложнения со стороны дыхательных путей – 8% исковых заявлений, в том числе исков в отношении тяжелых и летальных исходов. Во Франции 7% летальных исходов во время наркоза были связаны с бронхоспазмом.

МЕХАНИЗМ РЕФЛЕКС-ИНДУЦИРОВАННОГО БРОНХОСПАЗМА

Рефлекс-индуцированный бронхоспазм связан с раздражением верхних дыхательных путей инородным телом, таким как эндотрахеальная трубка. Импульс по афферентным путям поступает в ядро одиночного пути (solitary tract), где расположены преганглионарные нейроны, отростки которого идут в составе блуждающего нерва. Возбуждающий нейротрасмиттер глутамат регулирует активность ядра солитарного тракта и преганглионарных нейронов, тогда как подавляющие активность центра нейроны выделяют гамма-оксимасляную кислоту. Раздражающий стимул ведет к поступлению афферентного сигнала в ствол мозга, эфферентный импульс поступает по блуждающему нерву и ведет к выделению ацетилхолина в дыхательных путях. Поскольку действие ацетилхолина на М3 мускариновые рецепторы в гладкой мускулатуре дыхательных путей является ключевым компонентом рефлекс-индуцированного бронхоспазма, использование антимускариновых медикаментов в ингаляции (например, ипратропиума или тиотропиума) может предотвращать или купировать феномен. Кроме этого, в реализации данной рефлекторной дуги могут принимать участие неадренергические нехолинергические нервы, выделяющие тахикинины, вазоактивный интестинальный пептид, пептид, связанный с геном кальцитонина, проконтрактильные нейротрансмиттеры. В соответствии с результатами исследований пропофол вызывает расслабление гладкой мускулатуры дыхательных путей при тахикинин-индуцированной бронхоконстрикции.

На эмпирическом уровне известно, что вероятность рефлекс-индуцированной бронхоконстрикции зависит от глубины анестезии. Фармакологические механизмы этого феномена не известны. Известно, что пропофол и ингаляционные анестетики (за исключением десфлюрана) с клинической точки зрения эффективны в предотвращении рефлекс-индуцированной бронхоконстрикции или уменьшают ее степень. Это связано с влиянием на ГАМК-нейроны, участвующие в регуляции работы центра. Кроме этого, пропофол и ингаляционные анестетики обладают непосредственным бронходилатирующим эффектом. Несмотря на защитные свойства пропофола и ингаляционных анестетиков в адекватных дозах, у больных с ранее нераспознанной или нелеченной астмой может развиваться рефлекс-индуцированный бронхоспазм.

ОЖИРЕНИЕ И АСТМА

Увеличивается объем научной информации о связи ожирения (индекс массы тела, как минимум, 30 кг/м 2 ) с астмой и гиперактивностью дыхательных путей как у взрослых, так и детей. Астма и ожирение являются состояниями системного воспаления. Уменьшение функциональной остаточной емкости и дыхательного объема в результате ожирения ведет к контрактильной ответной реакции гладкой мускулатуры дыхательных путей большей степени. В патогенезе астмы при ожирении может принимать участие эндокринная система. Лептин, выделяемый адипоцитами, оказывает влияние на функцию клеток иммунной системы и воспаление.

НАРУШЕНИЕ ДЫХАНИЯ ВО ВРЕМЯ СНА И АСТМА

Нарушение дыхания во время сна чаще встречается у больных с астмой. При этом нарушение дыхания и астма имеют общий фактор риска – ожирение. Причина такого сочетания невыяснена. Астма зачастую у больных с ожирением остается недиагностированной, поскольку симптомы со стороны дыхания зачастую связывают с избыточной массой тела. У таких больных в предоперационном периоде следует исключить гиперреактивность дыхательных путей.

Спирометрия

ФД-спирометрия

Спирометрия – метод диагностики, позволяющий оценить работу органов бронхолегочной системы. Данные, получаемые в ходе обследования, дают возможность выявить патологические изменения в одном из органов дыхания, определить масштаб поражения, скорость прогрессирования заболевания и эффективность проводимого лечения. Метод компьютерной спирометрии применим для всех возрастных категорий. При этом показатели нормы непостоянны и зависят от множества различных факторов. О том, что такое спирометрия и как проводится процедура, мы и поговорим дальше.

Показания к спирометрии

Компьютерная спирометрия как метод диагностики чаще всего применяется в пульмонологии. Несколько реже ее используют в аллергологии и кардиологии. Основные показания к проведению обследования:

  • жалобы пациента на одышку, частые приступы кашля и другие симптомы заболеваний дыхательных органов;
  • обнаружение патологии одного из органов дыхания в ходе проведения других исследований;
  • нарушение газообмена (снижение уровня кислорода в крови с одновременным повышением концентрации углекислого газа);
  • подготовка к оперативному вмешательству или другим диагностическим процедурам;
  • необходимость определения уровня обструкции при ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких);
  • контроль состояния больных с бронхиальной астмой.
Читать еще:  Как распознать и вылечить ринит?

Спирометрия при ХОБЛ и бронхиальной астме должна проводиться регулярно каждые полгода. Это позволяет наблюдать за состоянием пациентов с такими диагнозами, показывать и контролировать эффективность проводимого лечения. В сложных случаях возможно назначение повторного обследования уже через 3 месяца после последней диагностики.

Противопоказания

Несмотря на безопасность неинвазивного метода, применять его разрешено не всегда. Делать процедуру запрещено при таких заболеваниях:

  • пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости);
  • легочные кровотечения;
  • туберкулез;
  • разрыв аорты (расслаивающая аневризма аорты);
  • гипертонический криз (резкое и чрезмерное повышение артериального давления);
  • инфаркт миокарда;
  • геморрагический и ишемический инсульт (нарушение кровоснабжение головного мозга);
  • реабилитационный период после оперативного вмешательства (до 6 недель);
  • нарушения психического характера, при которых пациент не может контролировать себя и четко выполнять рекомендации специалиста.

Это далеко не полный список возможных противопоказаний. Решение относительно ее безопасности и целесообразности проведения диагностики принимается врачом в индивидуальном порядке.

Как подготовиться к процедуре

Подготовка к спирометрии – важный этап обследования, который позволить избежать ошибок при постановке диагноза и составлении схемы лечения. Основные рекомендации для пациента:

  1. Процедуру следует проводить только натощак. Поэтому последний прием пищи должен быть запланирован не позднее чем за 3-4 часа до процедуры. При этом это должен быть всего лишь легкий перекус, никакой жирной и тяжелой еды.
  2. За сутки до обследования исключите все тонизирующие напитки, в том числе алкоголь, чай, кофе. В этот период разрешено пить чистую воду, соки, компоты и морсы.
  3. Перед посещением врача откажитесь от сигарет, сделать это рекомендуется за 4-5 часов до назначенного времени.
  4. Одежда должна быть свободной, не сковывать движения, не давить в области грудной клетки.

Решение об отмене приема лекарственных препаратов определяется в индивидуальном порядке с учетом оценки рисков для пациента от пропуска следующей дозы.

Последнее слово всегда остается за лечащим врачом Центра респираторной медицины. Если прерывание лечения невозможно, данные о медикаментозной терапии вносятся в исследовательскую карту.

Порядок проведения процедуры

На процедуру рекомендуется прийти за 20-30 минут до назначенного времени. Это необходимо для того, чтобы пациент успокоился и расслабился. После этого в обязательном порядке измеряется вес и рост больного, так как эти данные важны при учете показателей. Результаты сразу вносятся в базу компьютера. Затем проводится краткая инструкция относительно правильности дыхания в соответствии с рекомендациями врача.

Во время ее проведения пациент находится в положении сидя. На нос надевают зажим, к губам плотно приставляется мундштук. В течение всей процедуры пациент дышит только ртом.

Длительность процедуры спирометрии составляет порядка 15 минут. В течение этого времени пациент дышит спокойно или выполняет указания врача по глубокому вдоху, максимальному выдоху и тому подобное.

Для получения точных результатов, показания форсированного вдоха/выдоха фиксируются 3-5 раз.

Спирометрия в педиатрии

Исследования функции внешнего дыхания (ФВД) не проводится у детей в возрасте до 5 лет. Малыши неспособны в точности выполнить указания лечащего врач и сделать все необходимые дыхательные движения. От этого точность полученных данных остается под вопросом.

Техника проведения процедуры для детей более старшего возраста ничем не отличается от обследования взрослых пациентов. Единственное ее исключение – атмосфера. Чтобы ребенок быстро адаптировался среди людей в белых халатах, не испытывал страха и эмоционального дискомфорта при виде электронного спирометра, допускается использование игрушек и других отвлекающих маневров. Специалист, который проводит диагностику, должен иметь опыт работы с детьми, чтобы понятно и доступно на их уровне показать и рассказать все нюансы.

Оценка результатов

Все полученные данные спирометрического теста фиксируются в компьютере, после чего проходят сравнительную диагностику с показателями «нормы» для здорового человека. При этом обязательно учитываются такие параметры, как возраст пациента, рост, вес, уровень физических нагрузок и другие индивидуальные характеристики.

Показатели спирометрии описаны в таблице.

sp

Особенности проведение спирометрии с бронхолитиком

К сожалению, спирометрия в классическом варианте чаще всего не помогает выявить скрытый бронхоспазм. И в некоторых случаях это может помешать диагностике. Тестирование с бронхолитиком подразумевает оценку дыхательных параметров до и после ингаляции с лекарственным препаратом, снимающим вероятный спазм бронхов. В качестве бронхолитика может использоваться Сальбутамол, Беродуал, Вентолин и другие.

Спирографическое тестирование с бронхолитиком помогает выявить нарушения на ранних стадиях и одновременно подобрать наиболее эффективное лекарство для пациента.

Насколько болезненна процедура

На самом деле процедура спирометрии абсолютно безболезненна и не доставляет пациенту какого-либо дискомфорта. Так что все страхи и переживания абсолютно необоснованны.

В редких случаях возможно возникновение бронхоспазма или приступа кашля. Появление данных симптомов является показанием к прекращению обследования.

Спирометрия – один из наиболее информативных методов диагностики, позволяющих контролировать состояние пациента и вовремя предупреждать развитие возможных осложнений. Аппараты для ее проведения имеются в каждой современной клинике Москвы, что помогает врачам поставить правильный диагноз и вовремя назначить необходимое лечение. Цены на спирометрию по Москве колеблются в пределах 1000-2500 рублей.

Наш Центр респираторной медицины в Москве также проводит обследование при обструктивных болезнях легких, бронхиальной астме. Мы используем только высококачественное оборудование, позволяющее получить максимально точные результаты. Стоимость проведения диагностики составляет 1000 рублей. Цена на спирометрию с бронхолитиком – 1500 рублей.

Заставка для ПУЛЬМО

Пульмо чекап

Специализированное обследование легких и бронхов с консультацией пульмонолога высшей категории.

кардиология-2

Кардио чекап

Специализированное обследование сердца и сосудов, консультация кардиолога высшей категории.

Бронхиальная астма: симптомы и лечение, признаки у взрослых

Бронхиальная астма является хроническим заболеванием бронхов. Она сопровождается отеком и спазмами слизистой оболочки, провоцирует нарушения дыхания и приступы удушья. Заболевание признано серьезной проблемой современности. Это неудивительно! В настоящий момент от него страдает до 8% взрослого населения мира. Умирает от бронхиальной астмы около 250 тысяч пациентов в год.

Что становится причиной заболевания? Какие признаки оно имеет? Как проходят диагностика и лечение? Давайте разберемся во всех вопросах.

Причины заболевания

Зачастую основной причиной бронхиальной астмы являются аллергены.

К распространенным относят:

  • Бытовую пыль (в том числе книжную)
  • Лекарственные препараты
  • Вещества, которые содержатся в моющих средствах
  • Корм для аквариумных рыбок
  • Перхоть животных и др.

Астма может развиться и на фоне работы на вредном производстве.

Важным звеном в развитии заболевания становятся различные микроорганизмы. Они также выступают в качестве опасных аллергенов. К угрожающим факторам развития патологии относят генетическую предрасположенность, переохлаждения и стрессы.

Классификация заболевания

В зависимости от причин различают несколько основных форм бронхиальной астмы:

  • Аллергическая. В соответствии с названием развивается она на фоне воздействия одного или сразу нескольких аллергенов
  • Неаллергическая. Такая форма патологии может развиваться на фоне гормональных изменений, инфекционных процессов в дыхательных путях, при приеме некоторых лекарственных средств
  • Смешанная. Эта форма заболевания характеризуется тем, что сочетает в себе особенности двух других

Каждая форма бронхиальной астмы может иметь тяжелое, среднее и легкое течение, отличаться не только таким признаком, как частота приступов, но и другими. Существует поступенчатая классификация патологии:

  • Первая ступень. Приступы у пациента развиваются обычно не чаще 1 раза в неделю в дневное время суток и не чаще 2 раз в ночное
  • Вторая ступень. Симптомы бронхиальной астмы проявляются у пациентов не ежедневно, но каждую неделю. Обычно они развиваются в ночное время, от 4 и более раз в месяц
  • Третья. При таком течении заболевания приступы сопровождают больного ежедневно. Возникают они и днем, и по ночам (обычно чаще раза в неделю)
  • Четвертая. Для этой стадии патологии характерны постоянные дневные и ночные приступы

Симптомы бронхиальной астмы

Основным признаком заболевания является приступ удушья. Обычно он происходит в 3 этапа:

  • Предвестники. Этот период обычно является наиболее ярким у пациентов, которые имеют природу патологии. Проявляется он непрекращающимся чиханием и обильными выделениями водянистого характера из дыхательных путей
  • Разгар. На этом этапе развития приступа бронхиальной астмы пациент испытывает ощущение стеснения в груди и не может свободно дышать. Каждый акт дыхания сопровождается громкими хрипами со свистом. При этом дополнительно появляется кашель. Для него характерно наличие трудно отхаркиваемой мокроты. Во время приступа человек обычно старается сесть и наклонить корпус вперед, опираясь руками на ноги
  • Обратное развитие. В это время постепенно отходит мокрота, сокращается число хрипов. Постепенно приступ бронхиальной астмы сходит на нет, удушье становится менее выраженным

Наличие заболевания можно заподозрить не только при возникновении приступов. Также к основным симптомам относят:

  • Хрипы со свистом при выдохе (преимущественно у детей)
  • Частые простудные заболевания, при которых страдают нижние отделы дыхательной системы
  • Периодические затруднения дыхания
  • Кашель, который становится более выраженным ночью
  • Сезонные проблемы в работе дыхательной системы

Кроме того, бронхиальная астма остро проявляется при контакте больного с дымом (в том числе сигаретным) и иными потенциальными аллергенами, при физических нагрузках, значительном изменении температуры в помещении или на улице, эмоциональном напряжении. Состояние пациентов обычно быстро улучшается после употребления противоастматических и антигистаминных средств.

Бронхиальная астма у детей

Данная патология встречается примерно в 5–10% случаев. Обычно развивается она в дошкольном возрасте. В некоторых случаях от приступов страдают малыши уже первого года жизни.

Интересно, что бронхиальная астма тесно связана с периодом полового созревания. В этот период возможно как уменьшение проявлений заболевания, так и их полное исчезновение или, напротив, усиление. Примерно в 70% случаев патология остается с человеком на всю жизнь. При этом при тяжелом течении она нередко становится причиной инвалидизации и серьезной гормональной зависимости.

Важно! Следует понимать, что бронхиальная астма у детей может быть успешно устранена (с точки зрения проявления симптомов). При этом на прогноз серьезно влияют период начала лечения и правильность его подбора. Именно поэтому важно как можно раньше обратить внимание на симптомы патологии и обратиться к врачу.

Бронхиальная астма у взрослых

Заболевание диагностируется у 4–10% жителей мира. Во взрослом возрасте бронхиальной астмой страдают преимущественно женщины. Заболевание может дебютировать как до 40 лет, так и после. Да, в настоящий момент врачи не располагают возможностями для успешного и полного излечения, но патологию можно контролировать. При правильном подборе препаратов и соблюдении пациентом всех рекомендаций врачей можно много лет жить без обострений и постоянных приступов в дневное и ночное время.

Читать еще:  Что это такое фронтит?

Диагностика заболевания. Выявление симптомов и причин бронхиальной астмы у взрослых и детей

Как правило, патология диагностируется пульмонологом. Опытному врачу достаточно ознакомления с жалобами пациента. Это обусловлено тем, что бронхиальная астма имеет достаточно ярко выраженную симптоматику.

Дальнейшая инструментальная и лабораторная диагностика направлена уже на определение степени тяжести заболевания и его причин.

Лабораторное обследование

Такая диагностика актуальна при подтверждении аллергической природы заболевания. Также она проводится в рамках мониторинга уже назначенной терапии.

К основным проводимым исследованиям относят:

  • Анализ крови. В период обострений можно выявить изменения в общем анализе крови (повышение СОЭ и эозинофилов). Для оценки тяжести дыхательной недостаточности актуальной является оценка газового состава крови
  • Общий анализ мокроты. В биологическом веществе можно выявить большое количество эозинофилов, спирали Куршмана, кристаллы . У пациентов с патологией обнаруживают нейтральные лейкоциты. Их присутствие в большом количестве характерно для стадии активного воспаления
  • Оценку иммунного статуса. При заболевании повышается количество иммуноглобулинов и снижается активность (основных регуляторов иммунного ответа организма)

Инструментальное обследование

К основным методам диагностики относят:

  • Спирометрию. Данное обследование позволяет провести оценку степени обструкции бронхов (одной из форм дыхательной недостаточности), а также подтвердить диагноз
  • Пикфлоуметрию. Обследование позволяет оценивать состояние пациента в динамике

Важно! Диагноз «бронхиальная астма» должен ставиться исключительно врачом. Любая самостоятельная терапия без выяснения патологии и ее причин может быть опасной для пациента.

Методы лечения бронхиальной астмы

Следует понимать, что заболевание является хроническим и полностью избавиться от него невозможно. Но добиться длительной ремиссии удается в большинстве случаев, если пациент готов к терапии и соблюдению рекомендаций специалистов. Конечно, лечение требует самодисциплины и занимает много времени. Очень важно наблюдение за развитием патологии в динамике. Поэтому больному придется часто посещать клинику.

Медикаментозное лечение бронхиальной астмы

Проводится оно с применением двух основных групп препаратов:

  1. Базисных. Эти средства позволяют сократить воспалительные процессы в бронхах. Принимаются они регулярно и длительное время
  2. Симптоматических. Данные препараты помогают восстановить проходимость бронхов и снять спазм. Принимают их по необходимости, во время приступов бронхиальной астмы

Важно! Ограничиваться только симптоматическим лечением запрещено. Это обусловлено тем, что оно приносит лишь временное облегчение. Только базисная терапия оказывает воздействие на причину заболевания.

Дополнительно пациентам рекомендуют:

  • Дыхательные тренировки
  • Физические упражнения
  • Рефлексотерапию и другие методики лечения

Также важно придерживаться специальной диеты и овладеть методикой рационального дыхания. Это позволит обеспечить длительные периоды ремиссии и сократить количество принимаемых препаратов.

Возможные осложнения

Если не проводить качественное и своевременное лечение бронхиальной астмы, она может осложниться не только эмфиземой легких, но и недостаточностью. В некоторых случаях возникает астматический статус, для которого характерны постоянные приступы удушья, практически ничем не купируемые. Это состояние нередко становится причиной летального исхода.

Профилактика

С целью предотвращения развития заболевания и обеспечения длительной и стойкой ремиссии необходимо придерживаться ряда рекомендаций. К основным относят:

  • Исключение контакта с аллергенами
  • Отказ от курения
  • Регулярные и достаточно длительные (до 2–3 часов) прогулки на свежем воздухе
  • Занятия лечебной физкультурой
  • Профилактику хронических инфекций дыхательных путей
  • Достаточную физическую активность

Пациентам с бронхиальной астмой обязательно нужно:

  • Проводить регулярную влажную уборку дома
  • Использовать постельные принадлежности из синтетических, а не натуральных материалов
  • Стирать белье при высокой температуре
  • Отказаться от домашних растений и животных, ковров и мягкой мебели

Также в целях предотвращения повторения приступов больным рекомендуют хотя бы раз в год проходить оздоровительные курсы в санаториях.

Преимущества обращения в МЕДСИ

  • Современное оборудование экспертного класса. Оно используется для диагностики и раннего выявления патологии, определения ее типа и иных важных особенностей
  • Опытные врачи. Наши специалисты располагают всеми необходимыми навыками и знаниями для успешной терапии
  • Мультидисциплинарный подход. Благодаря ему обеспечиваются качественная диагностика и наблюдение за пациентами
  • Лечение по последним рекомендациям ( международным). Терапия, благодаря этому, является максимально эффективной и безопасной. Она позволяет достичь длительной ремиссии

Чтобы уточнить условия лечения бронхиальной астмы или записаться на прием к врачу, достаточно позвонить . Наш специалист ответит на все вопросы. Также запись возможна через приложение SmartMed.

Приступ бронхиальной астмы у детей

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание респираторного тракта, проявляющееся рецидивирующими приступами удушья. Основой патологических изменений при БА является хронический воспалительный иммунный процесс в бронхиальной стенке, который вызывает развитие бронхиальной обструкции. Обструкция бронхов обусловлена нарушением тонуса гладкой мускулатуры, отеком бронхиальной стенки, эластичностью паренхимы и секрецией слизи в просвет бронхов. Обострение БА связано с усилением воспаления дыхательных путей и у чувствительных лиц может быть индуцировано респираторной инфекцией, воздействием аллергенов или профессиональных сенсибилизирующих факторов.

Приступ БА – остро развивающийся и/или прогрессивное ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Оказание неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы у детей

Для оказания неотложной помощи при приступе БА используются три основные группы препаратов:

  • ингаляционные b2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) и комбинированный бронхоспазмолитик беродуал (b2-агонист и М-холинолитик) – препараты первого выбора;
  • метилксантины – препараты второго выбора;
  • М-холинолитики (атровент) – препараты последнего выбора. Показаниями для метил-ксантинов короткого действия (теофилиин) являются: отсутствие ингаляционных b2-агонистов быстрого действия; отказ родителей от ингаляционной терапии; тяжелый приступ БА, резистентный к b2-агонистам.

Неотложная помощь при приступе БА легкой степени тяжести:

  • усадить ребенка с упором на руки для уменьшения гипоксии, успокоить ребенка и родителей;
  • обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду;
  • однократная ингаляция одного из бронхоспазмолитических препаратов: беротек Н, сальбутамол, беродуал — 1-2 ингаляционных дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора или возрастная доза через небулайзер*;
  • оценить эффект через 20 мин;
  • при нестабильном состоянии, симптомы прежние или нарастают, пиковая скорость выдоха (ПСВ) менее 80 % – повторить ингаляцию бронхоспазмолитиков каждые 20 мин. в течение 1 часа;
  • при неудовлетворительном эффекте – переоценить состояние. См. алгоритм терапии среднетяжелого приступа.

*- При отсутствии возможностей для аэрозольтерапии как альтернативу можно использовать прием b2–агонистов короткого действия в таблетках или сиропе в возрастной дозировке.

После ликвидации приступа продолжить ингаляции или пероральный прием стартового бронхолитика течение 1-2 суток с интервалом 3-4 час.

Неотложная помощь при приступе БА средней степени тяжести:

  • усадить ребенка с упором на руки для уменьшения гипоксии, успокоить ребенка и родителей;
  • обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду;
  • ингаляции увлажненного 100 % кислорода (по прибытии бригады скорой помощи);
  • ингаляция одного из бронхоспазмолитических препаратов: беротек Н, сальбутамол, беродуал (предпочтителен) — 1-2 ингаляционных дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора или возрастная доза через небулайзер;
  • при отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера возможно введение 2,4 % раствора эуфиллина в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг) на изотоническом растворе натрия хлорида в/венно струйно в течение 10-15 мин. (эуфиллинвнутримышечно, ингаляционно или в свечах не применятся!);
  • оценить эффект через 20 мин.;
  • при нестабильном состоянии, симптомы прежние или нарастают, ПСВ менее 80 % – повторить ингаляцию бронхоспазмолитика до трех раз каждые 20 мин. в течение первого часа;
  • при неудовлетворительном эффекте – ввести преднизолон в дозе 1-2 мг/кг парентерально или дать внутрь. Повторить ингаляцию бронхоспазмолитика через небулайзер.
  • при неудовлетворительном эффекте — см. терапия тяжелого приступа. Госпитализация в стационар.

После ликвидации приступа продолжить терапию ингаляции бронхолитиков в течение нескольких суток с интервалами 3-4 часа. Если пациент получал базисную терапию кортикостероидами, суточная доза препарата увеличивается в 1,5-2 раза сроком на 7-10 дней.

Неотложная помощь при тяжелом приступе БА:

  • вызов скорой помощи и срочнаягоспитализация;
  • оксигенотерапия через маску или носовой катетер;
  • при отсутствии признаков их передозировки — ингаляция b2-агонистов (беротек, сальбутамол) через небулайзер каждые 20 мин. в течение 1 часа. Оптимально сочетание b2-агонистов с М-холинолитиками (атровент) или использование беродуала;
  • при отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулайзер и дозирующий ингалятор) – или при недостаточном эффекте от ингаляционных методов – ввести 2,4 % раствор эуфиллина в/венно струйно медленно в течение 20-30 мин. в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг, не более 10 мл); о
  • одновременно с бронхоспазмолитиками — ввести внутривенно, в/мышечно преднизолон — 2 мг/кг;
  • при отсутствии эффекта ежечасной ингаляционной терапии, а также если больной не может создать пик потока на выдохе – введение b-адреномиментиков — 0,05% р-ра алупента (астмопента) 0,1 мл/год жизни (но не более 1,0 мл) в/мышечно или 0,1% р-ра эпинефрина (адреналина) п/кожно 0,01 мл/кг веса (максимальная доза 0,3 мл). Адреналин вводится п/кожно с интервалом 5 минут, не более 3 раз. Повторить введение преднизолона в дозе 2 мг/кг в/мышечно или в/венно.

Важно! При симптомах передозировки b2-агонистов в результате самолечения (тахикардия, сердцебиение, беспокойство, нарушение сна, тремор, дрожь, синдром “запирания легкого”) показано введение эуфиллина (теофилилна) в дозе 5-6 мг/кг (0,25 мл — 2,4%- р-ра эуфиллина на 1 кг массы тела) в/венно (лучше капельно) в течение 10-15 минут. Если ребенок в последние 6 часов получал эуфиллин, то доза уменьшается на 25%.

  1. Нельзя использовать более 8 ингаляций b2 — агонистов в сутки, даже детям старшего возраста.
  2. Не рекомендовано введение во время приступа муколитических средств, седативных и антигистаминных препаратов. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол) назначаются в постприступном периоде при наличии остаточных явлений.

Показания для госпитализации при БА:

  • тяжелый приступ;
  • отсутствие ответа на бронходилатационную терапию в течение 1-2 час.;
  • наличие факторов риска смерти от бронхиальной астмы;
  • угроза остановки дыхания;
  • длительный (более 1-2 недель) период обострения БА;
  • неблагоприятные бытовые условия;
  • невозможность оказания неотложной помощи в домашних условиях.

Техника использования дозированного аэрозоля: 1. Встряхнуть ингалятор. 2. Снять колпачок. 3. Перевернуть ингалятор дном вверх. 4. Больного усадить (ингаляция производится стоя или сидя). 5. Слегка запрокинуть голову. 6. Сделать полный медленный выдох. 7. Плотно обхватить мундштук ингалятора губами. 8. Начать делать вдох и в это время нажать на дно баллончика. 9. Закончить глубокий вдох. 10. Сделать спокойный выдох. 11. Подождать 30 секунд, ингаляцию повторить.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector