Akson-med-med.ru

Аксон Мед Мед
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

44. Параличи и парезы гортани

44. Параличи и парезы гортани.

Двигательные расстройства гортани проявляются в виде частичного (парезы) либо полного (параличи) выпадения ее функций. Такие нарушения могут возникнуть в результате воспалительного и регенеративного процессов как в мышцах гортани, так и в гортанных нервах. Они могут быть центрального и периферического происхождения. Различают миогенные и неврогенные парезы и параличи.

Центральные (кортикальные) параличи гортани развиваются при черепно-мозговых травмах, внутричерепных кровоизлияниях, множественном склерозе, сифилисе и т.д.; могут быть одностороннего или двустороннего характера. Параличи центрального происхождения чаще связаны с поражением продолговатого мозга и сочетаются с параличом мягкого нёба. Периферические параличи и парезы гортани связаны с повреждением нервных проводящих путей в области шеи и грудной полости (травмы, опухоли, абсцессы).

Клиника: расстройство речи, иногда дыхания, могут сопровождаться судорогами. Двигательные расстройства центрального происхождения развиваются часто в последней стадии тяжелых мозговых нарушений.

Диагностика основывается на характерных симптомах основного заболевания. При непрямой ларингоскопии наблюдается нарушение подвижности одной или обеих половин гортани.

Лечение направлено на устранение основного заболевания. Местные расстройства в виде затруднения дыхания иногда требуют хирургического вмешательства (производится трахеостомия). В некоторых случаях возможно применение физиопроцедур в виде электрофореза лекарственных препаратов и электростимуляции мышц гортани.

Периферические параличи гортани, как правило, односторонние и обусловлены нарушением иннервации верхнегортанного и в основном возвратного нервов, что объясняется топографией и соседством этих нервов со многими органами шеи и грудной полости, заболевания которых могут вызывать нарушения функции нерва.

Паралич верхнегортанного и возвратного нервов обусловлен чаще всего опухолями пищевода или средостения, увеличенными перибронхиальными и медиастинальными лимфатическими узлами, сифилисом, рубцовыми изменениями в области верхушки легкого. При дифтерийных невритах параличи гортани сопровождаются параличом нёбной занавески. Причинами паралича возвратного нерва могут быть аневризма дуги аорты для левого нерва и аневризма правой подключичной артерии для правого возвратного нерва, а также хирургические вмешательства. Наиболее часто поражается левый возвратный нерв, в частности при струмэктомии или опухоли в области средостения

Клиника. Охриплость и слабость голоса различной выраженности. При двустороннем параличе возвратных нервов возникает стеноз гортани, так как голосовые складки находятся в срединном положении и не двигаются, в то время как голос остается звучным. При ларингоскопии определяются характерные нарушения подвижности черпаловидных хрящей и голосовых складок в зависимости от степени двигательных расстройств. В начальной стадии одностороннего пареза возвратного нерва голосовая складка бывает несколько укороченной, но сохраняет ограниченную подвижность, отходя при вдохе от средней линии. В следующей стадии голосовая складка на стороне поражения становится неподвижной и фиксируется в срединном положении, занимает так называемое трупное положение. В дальнейшем появляется компенсация со стороны противоположной голосовой складки, которая плотно приближается к голосовой складке противоположной стороны, что сохраняет звучный голос с небольшой охриплостью.

Диагностика. При нарушении иннервации гортани необходимо выявить причину заболевания. Проводятся рентгенологическое исследование и компьютерная томография органов грудной клетки с целью выявления объемного процесса. Для исключения сифилитического неврита необходимо исследовать кровь по Вассерману. Паралич голосовой складки, сопровождающийся спонтанным ротаторным нистагмом на одной стороне, свидетельствует о поражении бульбарной части продолговатого мозга.

Лечение при двигательных параличах гортани направлено на терапию причинного заболевания. При параличах воспалительной этиологии проводится противовоспалительная терапия, физиотерапевтические процедуры. При токсических невритах, например при сифилисе, проводится специфическая терапия. Стойкие нарушения подвижности гортани, вызванные опухолями или рубцовыми процессами, лечатся оперативно. Эффективны пластические операции — удаление одной голосовой складки, иссечение голосовых складок и др. При двустороннем параличе гортани наступает стеноз III степени, что требует безотлагательной трахеостомии.

Миопатические параличи обусловлены поражением мышц гортани. При миопатических параличах поражаются преимущественно суживатели гортани. Наиболее часто наблюдается паралич голосовой мышцы. При двустороннем параличе этих мышц во время фонации между складками образуется овальной формы щель. Паралич поперечной межчерпаловидной мышцы ларингоскопически характеризуется образованием в задней трети голосовой щели пространства треугольной формы за счет того, что при параличе этой мышцы тела черпаловидных хрящей не сближаются полностью по средней линии. Поражение боковых перстнечерпаловидных мышц приводит к тому, что голосовая щель приобретает форму ромба.

Диагностика основывается на данных анамнеза и ларингоскопической картине.

Лечение направлено на устранение причины, вызвавшей паралич гортанных мышц. Местно применяют физиотерапевтические процедуры (электролечение), иглорефлексотерапию, щадящий пищевой и голосовой режимы. Для повышения тонуса мышц гортани положительный эффект оказывает фарадизация и вибромассаж, фонопедическое лечение (с помощью специальных звуковых и дыхательных упражнений восстанавливается или улучшается речевая и дыхательная функции гортани).

Лечение пареза голосовой связки

Информация о работе и расписание

Госпитальная высококвалифицированная медицинская помощь

Услуги центра по восстановительной медицине

Восстановление после спортивных травм

Современная диагностика – шанс предупредить болезнь

  • Консультации по сложным диагнозам
  • Информация для специалистов

Он-лайн консультации для врачей по сложным практическим случаям

Трудоустройство в ФГАУ ЛРЦ

Стандарты и порядки оказания медицинской помощи

ТЕЛЕМЕДИЦИНА Информация о работе и расписание
ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЙ ОТДЕЛ Госпитальная высококвалифицированная медицинская помощь

  • В помощь авторам научных публикаций
  • Дополнительное профессиональное образование
  • Научная медиатека
  • Этический комитет

Проведение этической экспертизы клинических исследований, медицинских испытаний

Статьи и презентации

Мальформация Арнольда–Киари (Arnold-Chiari malformation) — мальформация цервико-медуллярного перехода, характеризуемая смещением миндалин мозжечка и в ряде случаев ствола и IVжелудочка ниже уровня большого затылочного отверстия.

Читать еще:  Что делать, если из-за зуба болит горло

Типы мальформации

Мальформация Киари I типа — смещение миндалин мозжечка вниз через большое затылочное отверстие к верхним отделам спинного мозга. Этот тип мальформации сопровождается гидромиелией и обычно проявляется в подростковом или взрослом возрастах. У подростков главные симптомы — нарушение сгибания и снижение силы в руках, утрата болевой и температурной чувствительности в верхней половине туловища и руках. Взрослые обычно жалуются на боль в шейно-затылочной области, возрастающую при кашле, а также боль в руках.

Мальформация Киари II типа характеризуется смещением червя мозжечка, миндалин, четвертого желудочка и продолговатого мозга (части ствола мозга) в большое затылочное отверстие. Данный тип, называемый также мальформацией Арнольд-Киари, гораздо чаще сопровождается гидромиелией, чем тип I и практически всегда связан с миеломенингоцеле. Миеломенингоцеле — это врожденное нарушение закрытия спинного мозга и позвоночника во время формирования плода. Симптомы этой мальформации очевидны и проявляются обычно сразу после рождения вместе с короткими эпизодами прекращения дыхания, сниженным глоточным рефлексом, непроизвольными и быстрыми движениями глазных яблок вниз, снижением силы в руках.

Мальформация Киари III типа заключается в смещении мозжечка и части ствола мозга с мозговыми оболочками в менингоцеле, расположенное в шейно-затылочной области.

Мальформации Арнольда–Киари II и III типов могут сопутствовать признаки дисплазии нервной системы: полимикрогирия, гетеротопия коры, гипоплазия подкорковых узлов, дисгенезия мозолистого тела, патология прозрачной перегородки, утолщение интерталамического соединения, beaking tectum (клювовидный tectum), часто отмечают наличие перегиба сильвиевого водопровода (55%), кисты отверстия Мажанди, гипоплазия серпа и намета мозжечка, hemivertebrae, низкое расположение каудального отдела спинного мозга на уровне LIV–V позвонков и ниже.

Этиология заболевания

Этиология заболевания в настоящее время не ясна. Имеются данные, свидетельствующие о роли генетического фактора в этиологии этого синдрома. Эктопия миндалин мозжечка в затылочное отверстие была обнаружена у трех монозиготных близнецов. После первого описания мальформации Cleland в 1883 г. появилось несколько теорий. Теория, подтверждаемая исследованиями Misao Nishikawa и соавторов, заключается в том, что из-за парааксиальной дисплазии мезодермального листка или первичного повреждения структур соответствующего сомита формируется ненормально маленькая задняя черепная ямка, структуры заднего мозга, заполнив объем задней черепной ямки и продолжая расти, опускаются в затылочный канал. Сочетание Аномалии Киари II типа с менингомиелоцеле связано с тем, что степень парааксиальной дисплазии мезодермального листка при АК – II типа более выражена, чем при АК – I типа и отмечается не только на уровне формирования затылочной кости, но и по оси тела на уровне формирования ряда позвонков, что проявляется в spina bifida, а также в аномалиях ряда других костных структур и костной системы в целом.

Клинические проявления АК – I типа проявляются чаще всего в юношеском либо в зрелом возрасте. Эти проявления укладываются в такие неврологические синдромы, как церебеллобульбарный, ликворогипертензионный, сирингомиелический, синдромы повреждения черепных нервов. Ликворогипертензионный синдром проявляется головной болью, обычно субокципитальной, и болью в шее, усиливающейся при кашле, чихании и напряжении, застойными дисками зрительных нервов. Стволовые нарушения и расстройства функций черепных нервов проявляются в виде неустойчивых осциллопсий, тригеминальной дизестезии, снижения слуха, шума в ушах, головокружения, дисфагии, остановки дыхания во время сна, периодических обмороков (часто связанных с кашлем), нарушения контроля над ЧСС, АД при переходе из горизонтального положения в вертикальное, могут наблюдаться атрофия половины языка, паралич голосовых связок, стридор, спастический или комбинированный (больше в верхних конечностях) тетрапарез.

Мозжечковые расстройства — нистагм, дизартрия, атаксия. Симптомы, связанные с сирингомиелическими кистами — онемение, расстройство чувствительности, обычно по диссоциированному типу, а также нейроартропатия, нарушение функций тазовых органов, отсутствие брюшных рефлексов, мышечная гипотрофия. При этом ряд авторов отмечают несоответствие между локализацией, протяженностью кисты, кистозным индексом (отношение переднезаднего размера кисты к таковому размеру поперечника спинного мозга на уровне кисты), с одной стороны, и зоной гипестезии, распространенностью сегментарных расстройств поверхностной чувствительности, выраженностью мышечной гипотрофии и степенью пареза — с другой. АК II типа манифестирует у новорожденных и в раннем детском возрасте такими симптомами, как апноэ, стридор, билатеральный парез голосовых связок, нейрогенная дисфагия с назальной регургитацией, цианоз во время кормления, нистагм, гипотония, слабость, спастика в верхних конечностях, что может прогрессировать вплоть до тетраплегии. Мальформация Киари III типа встречается редко, клинические проявления ее такие же, как при АК II.

Диагностика

Стандартное рентгенологическое исследование может выявить лишь косвенные признаки мальформации АК, компьютерная томография также не дает четкой визуализации мягкотканных структур. Широкое внедрение МРТ в клиническую практику позволило решить большинство проблем, связанных с диагностикой аномалии Киари. Этому способствовали хорошая визуализация структур задней черепной ямки, краниовертебрального перехода, спинного мозга, отсутствие артефактов от костных структур.


МРТ пациента с АК — I типа и сигингомиелией.

Ориентиры задней черепной ямки, используемые в диагностике АК. d + e = длина ската; S = сфеноокципитальный синхондроз; d = длина основания сфеноидальной площадки от спинки турецкого седла и сфеноокципитального синхондроза до ската; e = длина между синхондрозом и basion; b = длина ствола мозга между плоскостью соединения среднего мозга и моста и медулло-цервикальным соединением; a = угол намета мозжечка по отношению к линии Твайнинга (Twining’s line); c = длина полушария мозжечка; DS = верхушка спинки турецкого седла; IOP = внутреннее возвышение затылочной кости; OP = opisthion; B = basion; TW = линия Твайнинга; McR (B to OP) = линия МакРи (McRae’s line). (заимствовано из Dimensions of the posterior fossa in patients symptomatic for Chiari I malformation but without cerebellar tonsillar descent, Raymond F Sekula и соавт.).

Первый опыт применения УЗИ гортани в диагностике и лечении дисфоний

Бурков Сергей Геннадьевич

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

Читать еще:  Что делать, если болит челюсть при жевании

Введение

Коррекция расстройств голоса является социально и экономически значимой проблемой, поскольку голосо-речевые профессии в современном обществе получают все большее распространение, для многих голос является не только средством общения, но и «средством производства», обеспечивающим заработок и самореализацию. Если раньше к «профессионалам голоса» относили певцов, актеров, преподавателей, то сейчас в эту группу включают руководителей различных рангов, работников сферы бизнеса и туризма, менеджеров, сотрудников страховых компаний и многих других, чья профессиональная деятельность в наш коммуникативный век связана с большой голосовой нагрузкой [1].

Заболевания гортани практически всегда сопровождаются нарушением голосовой функции, сохраняющимся и после устранения патологического процесса. Соответственно, для восстановления трудоспособности необходимо не только удалить новообразование или излечить воспалительный процесс, но и восстановить голос. Из-за недостаточного внимания к этой проблеме распространенность дисфоний неуклонно растет, составляя, например, у педагогов до 65 % по данным обращаемости в фониатрические кабинеты [2], у студентов речевых факультетов от 35 % на первом курсе до 60 % в конце обучения [3].

На амбулаторном приеме у оториноларинголога и фонопеда исследование голосовой функции начинается уже во время беседы с больным при оценке тембра голоса и звуковых парафеноменов. О состоянии голосовых складок судят на основании ларингоскопии и эндоскопии гортани со стробоскопией, получая визуальную информацию об особенностях строения и смыкания голосовой щели. Трудность заключается в необходимости преодоления глоточного рефлекса и ограниченности количественных критериев оценки голосовой функции.

Широкое внедрение в клиническую практику ультразвуковой диагностики определило, по сути, революцию в неинвазивной визуализации органов и систем. Не стала исключением и гортань — орган, который еще недавно считался недоступным для УЗИ из-за малых размеров и воздуха в просвете [4]. Диагностическая роль ультразвукового допплеровского исследования гортани в большей степени изучена у детей, отмечается, что «потенциал метода (высокая наглядность результатов, визуализация участков нарушения проходимости дыхательных путей и подвижности связочного аппарата гортани) представляет несомненный интерес» [5]. В единичных публикациях на эту тему авторы спорят о том, что же окрашивается при допплерографии: столб воздуха или мягкие ткани, и считают, что в получаемой картине преобладают артефакты, ибо окрашивание распространяется далеко за пределы собственно вибрирующих структур.

  1. Мышца, расширяющая голосовую щель: задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus posterior).
  2. Мышцы, суживающие голосовую щель: латеральная перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus lateralis), щиточерпаловидная (m. thyroarytenoideus), поперечная черпаловидная мышца (m. arytenoideus transversus), косая черпаловидная мышца (m. arytenoideus obliquus).
  3. Мышцы, изменяющие напряжение голосовых связок: перстнещитовидная мышца (m. cricothyroideus), голосовая мышца (m. vocalis), внутренняя щиточерпаловидная мышца (m. thyroarytenoideus internus).

Схема - мышцы гортани

а) Задние перстнечерпаловидные мышцы (Mm. cricoarytenoidei posteriores). Функция: разведение голосовых складок.
б) Латеральные перстнечерпаловидные мышцы (Mm. cricoarytenoidei laterales). Функция: сведение голосовых складок.
в) Поперечная черпаловидная мышца (M. arytenoideus transversus). Функция: сведение голосовых складок.
г) Голосовые, щиточерпаловидные и перстнещитовидные мышцы (Mm. vocales et mm. thyroarytenoidei) (тонкие стрелки). Функция: укорочение и расслабление голосовых складок. Перстнещитовидные мышцы (Мm. cricothyroidei) (толстые стрелки). Функция: натягивание и удлинение голосовых складок.

Все мышцы гортани являются парными, кроме поперечной черпаловидной мышцы, суживающей голосовую щель. Единственная перстнещитовидная мышца иннервируется верхним гортанным нервом, все остальные — нижним гортанным нервом. Кровоснабжение гортани осуществляется верхними гортанными артериями, которые являются ветвями верхних щитовидных артерий, и нижними гортанными артериями — ветвями нижних щитовидных артерий. Лимфоотток происходит в глубокие лимфатические узлы шеи — внутренние яремные и предгортанные лимфатические узлы. В результате действия мышц на хрящи и суставы гортани изменяется положение голосовых складок, расширяется или суживается голосовая щель.

В доступных ресурсах исчерпывающей информации о применении УЗИ гортани при нарушениях голоса у взрослых пациентов нам не встретилось.

Целью настоящей работы явилась оценка возможности УЗИ в определении функционального состояния гортани для объективизации эффекта лечебных и фонопедических мероприятий у пациентов, перенесших заболевание гортани и получивших полный курс комплексного лечения.

Материал и методы

Наблюдалось 52 пациента, перенесших заболевание гортани и получивших полный курс комплексного лечения за последние 4 года, со следующими заболеваниями: паралич, парез гортани — 17 человек, воспалительные заболевания — 8, доброкачественные новообразования гортани — 20, рак гортани — 1, функциональная дисфония — 6. Основной жалобой у всех пациентов было изменение голоса разной степени выраженности (ослабление, охриплость, утомляемость, отсутствие голоса).

Стандартный осмотр оториноларинголога во всех случаях дополнялиэндоскопией гортани с видеозаписью и стробоскопией. До начала лечения и в динамике у 42 больных определяли коэффициент аккомодации на аппарате VOCASTIM, характеризующий функцию мышц и способность нервномышечного аппарата гортани к аккомодации. Всем больным проведено УЗИ гортани до начала и по окончании лечения по методике, описанной А.Ю. Васильевым и Е.Б. Ольховой [7], на современных ультразвуковых аппаратах линейными датчиками частотой от 7,5 до 18,0 МГц. Датчик устанавливали на переднюю поверхность шеи в области голосовых складок в поперечной проекции. Получали серию изображений в режиме серой шкалы в покое и в режиме допплерографии при форсированном дыхании и с фонационными пробами с обязательным просмотром кинопетли. Определяли структуру и эхогенность хрящей и мягких тканей гортани в режиме серой шкалы, затем в допплеровском режиме оценивали наличие васкуляризации, полноту, синхронность, симметричность и длительность окрашивания голосовых складок и окружающих структур при произнесении звуков «и» и «а». Кроме этого, для более полной оценки эффективности лечения проводили анкетирование: пациентам предлагалось охарактеризовать степень своей голосовой нагрузки, непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Читать еще:  Как лечить сифилис в горле

Основными видами лечения были фонопедия и комплекс реабилитации внешнего дыхания (у всех больных), электростимуляция мышц гортани с помощью аппарата VOCASTIM (у 42 человек), 8 пациентов оперированы.

Результаты

В норме при УЗИ хрящи и мягкие ткани гортани расположены симметрично, аваскулярны (рис. 2, а). В режиме серой шкалы можно наблюдать, как голосовые складки расходятся на вдохе и сближаются на выдохе, внутренний контур их гипоэхогенный и нечеткий, так что оценить степень смыкания по аналогии с эндоскопией гортани (рис. 2, б) по УЗИ невозможно. Визуализация мелких краевых образований на голосовых складках также крайне затруднительна.

При допплерографии с фонационными пробами (рис. 2, в) в норме, когда согласованно работают все группы мышц, при адекватных настройках режимов сканирования, окрашивание голосовых складок и эластического конуса является симметричным и синхронным.

УЗИ гортани - норма

а) УЗИ гортани в режиме серой шкалы. Поперечный срез на уровне голосовых складок.

Восстановление голоса при порезах и параличах гортани

1 этап. Рациональная психотерапия, которая дает уверенность в возможности говорить.

2. этап. Постановка физиологического дыхания.

1) Дыхательные упражнения с дутьем в губную гармошку. Сидя на стуле — 45-60 сек. до 2 мин. частота 8-10 раз в день.

2) Одновременно с губной гармошкой выполняется комплекс дыхательных упражнений, которые выполняются до конца восстановительного обучения.

• вдох-выдох через нос.

• вдох через нос, выдох через рот

• вдох и выдох через рот

• вдох и выдох через левую половину носа, затем через правую

• вдох через нос, выдох через рот с усилением в конце

• вдох через нос, выдох через неплотно сжатые губы

• вдох через нос, выдох через нос толчками.

Через 7-10 дней с начала выполнения дыхательных упражнений начинаем применять комплекс упражнений для активизации мускулатуры шеи, мышц гортани.

• И. п. руки в замке над затылком, отклонение головы назад с сопротивлением рук

• И. п. сжатые в кулак кисти рук подпирают подбородок. наклоны головы вперед с сопротивлением рук

• И. п. ладони прижаты к ушам. Наклоны головы в стороны с сопротивлением рук

• Движение нижней челюсти в разные стороны

Выполнять 6 подходов в течении дня по 4-5 раз.

3 этап. Голосовые упражнения

• Вызывание голоса с помощью звука «м»

• При появлении звука «м» присоединяются гласные. Звук «м» протяжно, гласные коротко

• автоматизация голоса в словах.

Презентация «Изотерапия — восстановление здоровья человека при занятиях изобразительным искусством» В современной медицине все большее распространение получает термин «изотерапия». Речь идет о восстановлении здоровья человека при занятиях.

Картотека игр и упражнений на развитие голоса Развитие голосовой функции — это необходимое направление в логопедической практике. Игры на развитие голоса активно используются на подготовительных.

Конспект тематического развлечения к Дню матери с элементами фольклора «При солнышке тепло, при матушке добро»Конспект тематического развлечения к Дню матери с элементами фольклора «При солнышке тепло, при матушке добро» Конспект Тематического развлечения посвящённого Дню матери с элементами фольклора «При солнышке тепло, при матушке добро»Подготовила:.

Конспект занятия для детей 7–11 лет «Оказание первой помощи при порезах, ссадинах, ожогах» Конспект занятия по праграмме «Азбука здоровья» Оказание первой помощи при порезах, ссадинах, ожогах Возрастная категория детей 7-11 лет.

Конспект музыкального занятия «Весенние голоса» «ВЕСЕННИЕ ГОЛОСА» Музыкальное занятие для детей среднего дошкольного возраста. Задачи: Развивать активность и творческие проявления детей.

Сценарий музыкального фестиваля «Звонкие голоса» 2018 г Ведущий : Добрый день, дорогие друзья! С большой радостью приветству-ем вас в нашем зале на празднике детства и творчества, таланта.

Творческий проект «При солнышке тепло, а при матери добро» Творческий проект в старшей группе «При солнышке тепло, а при матери добро» МБДОУ №186 Подготовила: Воспитатель старшей группы Шустерова.

Упражнения для постановки певческого голоса Андрей- воробей. • Распевка тренирует репетицию (удерживание мелодии на одном тоне). Распев: Андрей-воробей не гоняй голубей, гоняй галочек.

Упражнения на развитие полетности, силы, звонкости голоса Основные свойства голоса Голос — это звук, образуемый в гортани колебанием приближенных друг к другу напряженных голосовых связок под.

Восстановление голоса при хронических ларингитах Восстановление голоса при хронических ларингитах 1. Щадящий режим — ограничение голосовой нагрузки — избегание эмоционального напряжения.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector