Akson-med-med.ru

Аксон Мед Мед
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Генетическое заболевание; Муковисцидоз; (Кистозный фиброз)

Генетическое заболевание “Муковисцидоз” (Кистозный фиброз)

Кистозный фиброз или муковисцидоз — это самое распространенное мультисистемное генетическое заболевание с поражением многих органов и систем. В прошлом, из-за высокой смертности, муковисцидозом болели в основном дети. Высокий уровень диагностики и лечебных мероприятий позволяет значительно продлить жизнь лиц больных МВ.

При муковисцидозе поражаются дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, поджелудочная железа, печень, слюнные и потовые железы, репродуктивная система.

Классификация

Кистозный фиброз может протекать с различными проявлениями: легочными (чаще всего), кишечными, неуточненной этиологии.

В современной классификации выделяют классический муковисцидоз (с панкреатической недостаточностью или с ненарушенной функцией поджелудочной железы) и атипичный муковисцидоз, протекающий в одной из форм: хронический панкреатит, изолированная обструктивная азооспермия, диссеминированные бронхоэктазы, аллергический бронхолегочный аспергиллез, диффузный панбронхиолит, склерозирующий холангит.

Муковисцидоз может носить легочную, кишечную или смешанную форму. Выделение той или иной формы происходит по преимущественному поражению соответствующих систем.

Бронхолегочный патологический процесс протекает:

  • в фазе ремиссии;
  • при малой или средней активности;
  • в фазе обострения.

Причины муковисцидоза и механизм развития

Муковисцидоз развивается в результате мутации гена, находящегося в длинном плече 7-й хромосомы и передается по аутосомно-рецессивному типу при наследовании двух мутантных генов.

В результате мутации гена нарушаются структура, синтез и функции специфического белка CFTR (МВТР), который является трансмембранным регулятором муковисцидоза. Хлорные каналы мембраны становятся непроницаемыми для ионов хлора, реабсорбция натрия железистыми клетками увеличивается, электрический потенциал изменяется, что ведет к изменению электролитного состава и дегидратации секрета железами внешней секреции. Это вызывает дегидратацию апикальной поверхности эпителия и увеличение вязкости слизи.

В патогенезе генетического заболевания муковисцидоз выделяют следующие патологические звенья:

  • нарушение функции экзокринных желез;
  • нарушение электролитного обмена;
  • поражение соединительной ткани, что часто связано с формированием иммунных комплексов к синегнойной палочке.

На рубеже XX-XXI вв. средняя продолжительность жизни с муковисцидозом составляла 16 лет. Сейчас прогнозируемая продолжительность жизни с МВ — 35 лет, в странах Западной Европы эта цифра достигает 45-50 лет.

Клинические проявления

Проявление симптомов различных форм муковисцидоза напрямую зависит от тяжести (легкой, среднетяжелой, тяжелой) патологического процесса.

Симптомы муковисцидоза:

  • кашель с мокротой разного цвета и количества;
  • деформации грудной клетки, небольшое увеличение живота;
  • одышка;
  • проблемы с усваиванием пищи;
  • повышенная усталость;
  • постоянное недомогание;
  • резкое падение веса, вплоть до анорексии;
  • кровохарканье;
  • субфебрильная температура;
  • боль в синусах головного мозга;
  • поражение околоушных желез;
  • гепатомегалия;
  • учащенный и обильный стул;
  • признаки холестаза (обесцвечивание стула);
  • задержка роста и полового развития у детей;
  • изменение ногтей в виде часовых стекол, а ногтевых фаланг по типу барабанных палочек;
  • мужское бесплодие.

Для больных муковисцидозом характерны симптомы гиповитаминоза витаминов А и Е: повышенная слабость и утомляемость, анемия, нарушение остеогенеза, работы пищеварительной системы, нервные расстройства, мышечная гипотония, снижение координации и кожной чувствительности, нарушение психического и физического развития ребенка и др.

Симптомы муковисцидоза в разные возрастные периоды имеют свои особенности:

  • пренатальный период — расширение тонкой кишки, кальцификаты брюшины;
  • новорожденные — продолжительная обструктивная желтуха, мекониальный илеус, быстрое сморщивание кожи пальцев в воде, бронхообструктивный синдром, гипонатриемия и гипокалиемия, анемия, выбухание родничка и паралич лицевого нерва, отставание в физическом развитии;
  • дети дошкольного возраста — бронхообструктивный синдром, рецидивирующие синуситы, полипы носа, непереносимость жары, выпадение прямой кишки и др.;
  • дети школьного возраста — нарушение углеводного обмена, которые сопровождаются полиурией, полидипсией, снижением массы тела, цирроз печени, гипертензия, спленомегалия, асцит, варикозное расширение вен пищевода, задержка физического развития.

У взрослых картина заболевания может протекать как “типичная” форма (лица, заболевшие в раннем детстве и дожившие до взрослого возраста, больные с поздней манифестацией и атипичной формой заболевания).

Для первой группы характерны следующие признаки муковисцидоза: постоянно рецидивирующие инфекционно-воспалительные процессы в легких, изменения бронхиальной стенки, бронхоэктазы, пневмофиброз, буллезная и обструктивная эмфизема, цирротические изменения, сахарный диабет, синуситы и др.

Вторая группа больных имеет скрытые формы заболевания, которое чаще всего случайно проявляется в виде рецидивирующего бронхита, синусита, хронической обструктивной болезни легких, цирроза печени, бесплодия.

Тяжесть протекания муковисцидоза напрямую зависит от возраста, при котором стали проявляться первые симптомы — чем младше ребенок, тем тяжелее течение заболевания и неблагоприятнее прогноз.

Осложнения

Основной причиной осложнений и летальности являются патологии дыхательных путей. Поражение бронхолегочной системы в результате накопления вязкого, инфицированного секрета, ведет к повреждению дыхательных путей, ухудшению функции легких, развитию дыхательной недостаточности.

Рецидивирующие респираторные заболевания в виде бронхитов, бронхиолитов, пневмонии, ведут к формированию особого “порочного круга”, которое ведет к увеличению вязкости мокроты, обструкции дыхательных путей, инфекциям и частым воспалениям.

К неблагоприятным и тяжелым последствиям муковисцидоза относятся:

  • Абсцессы
  • Ателектазы
  • Пневмоторакс
  • Пиопневмоторакс
  • Гипоксемия
  • Гиперкапния
  • Легочное сердце
  • Желудочное и легочное кровотечение
  • Отечный синдром
  • Сахарный диабет
  • Печеночная энцефалопатия
  • Амилоидоз почек
  • Острая и хроническая почечная недостаточность
  • Неукротимая рвота
  • Диарея, приводящая к обезвоживанию и выраженным электролитным нарушениям и др.

Диагностика

Диагностика муковисцидоза основана на данных лабораторных и инструментальных исследований, клинической картине, физикальном обследовании и тестах функциональной диагностики.

Основными инструментальными методами диагностики муковисцидоза являются:

При муковисцидозе проводят общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (АлАт, АсАт, амилаза, липаза, билирубин, щелочная фосфатаза, холестерин, глюкоза), бактериологическое исследование мокроты, копрограмму.

Читать еще:  Что такое лобная пазуха и как она выглядит?

К специфическим лабораторным критериям муковисцидоза относятся:

  • потовый тест — определение электролитов пота (показывает концентрацию ионов натрия и / или хлора);
  • исследование назальных потенциалов;
  • исследование панкреатической эластазы кала;
  • генетические исследования (секвенирование гена CFTR).

Молекулярная диагностика обладает большим преимуществом перед другими методами, так как объектом исследования непосредственно выступает ДНК, и исследование можно проводить на любых клетках организма, из которых можно выделить ДНК.

По показаниям проводятся такие методы диагностики как:

    и рН-метрия пищевода и желудка — при болях в животе, ночном кашле, недостаточной прибавке в весе у детей;
  • бронхопровокационные пробы — при низких показателях функции внешнего дыхания, положительных пробах с бронхолитиками, рецидивах бронхообструктивного синдрома;
  • аллергопробы — при подозрении на пищевую, бытовую, пыльцевую сенсибилизацию;
  • исследование гормонального фона — при задержке физического и полового развития;
  • исследование уровня 25-гидроксихолекальциферола — при подозрении на снижение минерализации костной системы.

В семьях, где риск рождения больного ребенка особенно велик, большую роль играет пренатальная диагностика кистозного фиброза. Она позволяет не только установить диагноз муковисцидоз до рождения ребенка и своевременно предотвратить рождение больного ребенка, но и выявить бессимптомных гетерозиготных родителей.

Скрининг новорожденных на муковисцидоз направлен на доклиническое выявление патологии и основан на определении иммунореактивного трипсина в сухом пятне капиллярной крови новорожденного. Образец крови берется у доношенного ребенка из пятки на 4-й день жизни через 3 часа после кормления и на 7 день у недоношенного.

Дифференциальная диагностика муковисцидоза проводится с мекониальным илеусом, желтухой новорожденных, гемолитической анемией, выпадением прямой кишки, рецидивирующими бронхитом, синуситом, бронхиальной астмой, бронхоэктазами и другими заболеваниями.

Муковисцидоз

Муковисцидоз

Лечение

Лечение муковисцидоза представляет собой трудную задачу, которая требует не только значительных моральных и физических сил от пациента, но и высокой квалификации врачей — педиатра, пульмонолога, гастроэнтеролога, терапевта и других специалистов.

Лечение муковисцидоза включает следующие мероприятия:

  • антибактериальная и противогрибковая терапия (по показаниям);
  • ингаляции (антибиотики, бронхолитики, муколитики, мукорегуляторы, кортикостероиды, гипертонический раствор и др.);
  • заместительная терапия ферментами поджелудочной железы;
  • лечение гепатотропными препаратами;
  • промывание носа, “назальный душ”;
  • витаминотерапия (прием поливитаминных комплексов, в частности жирорастворимых витаминов);
  • кинезитерапия (дыхательная гимнастика, лечебная физкультура);
  • диетотерапия (повышенные калорийность рациона и содержание жиров, не ограничиваются рафинированные сахара и соль, повышенное содержание белка); (аппаратные методы кинезитерапии);
  • клопф-массаж;
  • лечение последствий и осложнений кистофиброза.

Базисная терапия проводится пациентам ежедневно, отдельные мероприятия используют в периоды лечения амбулаторно или во время пребывания в стационаре (плановая внутривенная антибактериальная терапия, лечение осложнений, обострений и т.д.).

Хирургические методы лечения муковисцидоза:

  • лапаротомия с резекцией части кишки — в период новорожденности при мекониальном илеусе;
  • полипэктомия — при полипозе носа;
  • постановка порт-системы (имплантируемого под кожу венозного катетера) — при длительных курсах внутривенной антибактериальной терапии;
  • спленэктомия, шунтирующие и склерозирующие манипуляции — при портальной гипертензии;
  • плеврэктомия, плевродез — при повторных пневмотораксах;
  • трансплантация легких (комплекса сердце — легкие).

При тяжелом течении заболевания необходимо пребывание в условиях стационара с длительной кислородотерапией и практически постоянного приема антибактериальных препаратов. При соблюдении этих условий, терминальная фаза болезни может продолжаться несколько лет. В этой фазе больные планируются на пересадку легких.

Профилактика

Продолжительность жизни при муковисцидозе можно увеличить при регулярном проведении курсов противомикробной терапии пациентам с хронической синегнойной инфекцией, при строгом соблюдении базисной терапии и активной кинезотерапии.

Профилактика муковисцидоза:

    согласно календарю прививок (включая ежегодную вакцинацию против гриппа);
  • использование препаратов, снижающих риск заболеть респираторной инфекцией;
  • активный образ жизни, включающий занятия спортом (легкий бег, плавание, лыжи, езда на велосипеде, волейбол, бадминтон, маленький теннис и др.);
  • диета;
  • регулярное наблюдение у врача с прохождением всех необходимых обследований и сдачей анализов.

Клиника МЕДИКОМ использует новейшие технологии и последние достижения в лечении муковисцидоза. В Киеве (Оболонь, Печерск) наши клиники предоставляют все необходимое, чтобы пациенты даже с самыми серьезными формами кистофиброза чувствовали себя комфортно. Более подробную информацию вы можете получить у оператора нашего колл-центра, всего лишь позвонив по одному из номеров, указанных на сайте.

Статья носит информационно-ознакомительный характер. Пожалуйста, помните: самолечение может вредить вашему здоровью.

Источники

  • Сайт Министерства Здравоохранения Украины / Здоровье А-Я
  • Сайт Всемирной организации здравоохранения / Информационные бюллетени
  • Сайт Национальной Академии медицинских наук Украины / Новости медицины

Зарицкая Юлия Михайловна

Врач-гастроэнтеролог высшей категории

Васкес Абанто Анна Эстуардовна

Врачи

Специалисты клиники МЕДИКОМ обладают высоким уровнем квалификации, многолетним опытом работы, а также арсеналом новейшего оборудования. Наши врачи успешно диагностируют и лечат широкий спектр заболеваний, используя все возможности, которые предоставляет современная медицина.

Как лечить муковисцидоз?

Спасибо, мы перезвоним Вам в течение 1 часа в рабочие часы
(с 8 до 21 по МСК).

Настоящее Пользовательское соглашение является публичным документом администратора сайта www.puchkovk.ru (далее – Администратор) и определяет порядок использования посетителями (далее — Посетитель) сайта www.puchkovk.ru, принадлежащего Администратору, и обработки, хранения и иного использования информации, получаемой Администратором от Посетителя на сайте Администратора. Администратор сайта может изменить в любой момент данное Пользовательское соглашение без уведомления Посетителя сайта.

  • Посетитель сайта, оставляя какую-либо информацию, относящуюся прямо или косвенно к определенному или определяемому физическому лицу (далее — Персональные данные), подтверждает, что ознакомился с данным Пользовательским соглашением и согласен с ним.
  • В отношении всех сообщаемых Персональных данных Посетитель дает Администратору полное согласие на их обработку.
  • Администратор сайта гарантирует Посетителю, что обработка и хранение поступивших Персональных данных Посетителя будет осуществляться в соответствии с положениями Федерального закона от 27.06.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
  • Посетитель сайта понимает и соглашается с тем, что предоставление Администратору какой-либо информации, не имеющей никакого отношения к целям сайта, запрещено. Такой информацией может являться информация, касающаяся состояния здоровья, интимной жизни, национальности, религии, политических, философских и иных убеждений Посетителя, а равно и информация, которая является коммерческой, банковской и иной тайной Посетителя сайта.
  • Администратор гарантирует Посетителю, что использует Персональные данные, поступившие от Посетителя, исключительно в целях, ограниченных маркетинговыми, рекламными, информационными целями Администратора, а также для анализа и исследования Посетителей сайта, а также в целях предоставления ему товаров и услуг непосредственно находящихся, либо нет, на сайте Администратора.
  • Посетитель в соответствии с ч. 1 ст. 18 Федерального закона «О рекламе» дает Администратору свое согласие на получение сообщений рекламного характера по указанным контактным данным.
  • Посетитель самостоятельно несёт ответственность за нарушение законодательства при использовании сайта Администратора.
  • Администратор не несет никакой ответственности в случае нарушения законодательства Посетителем, в том числе, не гарантирует, что содержимое сайта соответствует целям Посетителя сайта.
  • Посетитель сайта несет самостоятельно ответственность в случае, если были нарушены права и законные интересы третьих лиц, при использовании сайта Администратора, Посетителем.
  • Администратор вправе запретить использование сайта Посетителю, если на то есть законные основания.

Муковисцидоз

Муковисцидоз (МВ, синоним – кистофиброз поджелудочной железы)– наследственное заболевание, при котором поражаются экзокринные железы организма. К экзокринным железам относятся железы бронхолегочной системы, поджелудочная железа, печень, потовые, слюнные железы, железы кишечника, половые железы. Симптомы муковисцидоза связаны с тем, что секреты этих желез становятся вязкими, густыми, из-за чего их выделение затруднено. В легких из-за вязкого, часто гнойного секрета (мокроты), трудноотделяемого и скапливающегося в бронхах, довольно быстро (иногда уже в первые месяцы жизни), развиваются воспалительные процессы – повторные бронхиты и/или пневмонии с постепенным формированием хронического бронхолегочного процесса. У детей отмечается постоянный раздражающий (коклюшеподобный) кашель, одышка. Из-за недостатка ферментов поджелудочной железы у детей, больных муковисцидозом плохо переваривается пища, поэтому они отстают в весе, у них обильный, жирный, зловонный стул, плохо смывающийся с пеленок или с горшка. Из-за плохо отделяемой желчи у некоторых детей развивается цирроз печени, могут сформироваться камни в желчном пузыре. Мамы замечают соленый привкус кожи малыша, что связано с повышенной потерей ионов натрия и хлора с потом. Встречаются дети с преимущественным поражением либо легких (легочная форма), либо желудочно-кишечного тракта (кишечная форма), но чаще всего наблюдается смешанная форма муковисцидоза.
Если врач заподозрил муковисцидоз, он направит пациента на потовую пробу – диагностический критерий заболевания, основанный на определении концентрации ионов хлора. У ребенка, больного муковисцидозом, этот показатель обычно в несколько раз выше нормы. При сомнительном результате потовая проба проводится повторно. Кроме этого, возможно проведение генетического анализа. Это важно не только для подтверждения диагноза, но и для дородовой диагностики при последующих беременностях.
Данные о частоте муковисцидоза вариабельны, в среднем она составляет 1: 5000 новорожденных. муковисцидоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Это означает, что муковисцидоз возникает у ребенка, который получил по гену с мутацией от обоих родителей – и от мамы, и от папы. Муковисцидоз одинаково часто встречается у мальчиков и у девочек.
Муковисцидоз связан с мутацией в гене CFTR (CYSTIC FIBROSIS TRANSMEMBRANE CONDUCTANCE REGULATOR, или МВТРтрансмембранный регулятор муковисцидоза). Этот ген локализован на длинном плече хромосомы 7(7q31.2). В настоящее время описано более полутора тысяч различных мутаций в этом гене, однако лишь несколько из них встречаются с частотой более 1%. Самой распространенной мутацией является Del F508 (делеция 3 нуклеотидов, кодирующих фенилаланин в положении 508). Доля ее в России составляет около 55% среди всех мутаций при муковисцидозе.

В Центре Молекулярной Генетики проводится определение 30 наиболее частых мутаций в гене CFTR: CFTRdele2,3 (del21kb), F508del, I507del, 1677delTA, 2143delT, 2184insA, 394delTT, 3821delT, G542X, W1282X, N1303K, L138ins, R334W, 3849+10kbC>T, 604insA, 3944 delGT, S1196X, 621+1g>t, E92K, 3272-26A>G, 4015delA, 4022insT, W1282R, 2789+5G>A, 3272-16 T>A, S466X, 1898+1 G>A, 3120+1G>A, R347P, S945L.

Также проводится поиск мутаций в кодирующей последовательности гена CFTR методом прямого автоматического секвенирования и поиск крупных делеций/дупликаций в гене методом MLPA.

Обширные делеции (инсерции) составляют 1-3% всех мутаций в гене CFTR. Крупные делеции (инсерции) локализуются в основном в области 2-3 и 20 экзонов, эти перестройки являются редкими, за исключением CFTRdele2,3 (del21kb) – второй по частоте мутации в славянской популяции (регистрация которой проводится среди 30 частых мутаций в гене CFTR). Поиск других крупных перестроек в гене CFTR (анализ числа копий гена CFTR) в Центре Молекулярной Генетики проводится методом количественной мультиплексной лигазной реакции с последующей амплификацией (MLPA-PCR-анализ).

Нами разработаны наборы для ДНК-диагностики муковисцидоза. Наборы предназначены для использования в диагностических лабораториях молекулярно-генетического профиля.

При проведении пренатальной (дородовой) ДНК-диагностики в отношении конкретного заболевания, имеет смысл на уже имеющемся плодном материале провести диагностику частых анеуплоидий (синдромы Дауна, Эдвардса, Шерешевского-Тернера и др), пункт 54.1. Актуальность данного исследования обусловлена высокой суммарной частотой анеуплоидий — около 1 на 300 новорожденных, и отсутствием необходимости повторного забора плодного материала.

Рецепт от тревоги

— Наш центр, а здесь мы опередили даже Москву, начав системно лечить таких пациентов еще в 1994 году, весь этот год продолжает работать в штатном режиме. Мы не закрывались ни на один день пандемии, с некоторыми препаратами хотя и были задержки, но критических ситуаций не возникало. Больные с муковисцидозом полностью обеспечиваются нужными лекарствами, которые входят в список жизненно важных препаратов.

Сегодня, благодаря неонатальному скринингу (у младенца берут кровь из пятки) 90 процентов заболеваний муковисцидозом, выявляются уже в первые дни жизни. А значит медицинская помощь начинается еще до проявления самого заболевания. Это предотвращает многие осложнения и значительно продлевает жизнь таким пациентам. Сегодня в Самарской области и в России в целом она сравнялась с показателями развитых стран — около 50 лет.

Елена Александровна, эти пациенты должны постоянно принимать лекарства, а препараты то дорожают, то меняются. Для родителей такого ребенка это стресс? На форумах пишут разные ужасы…

Елена Васильева: Здесь я бы разделила вопрос на несколько частей. Про рост цен на лекарства от муковисцидоза — этот вопрос никак не затрагивает больных и их близких. Все препараты пациенты получают по федеральной программе бесплатно.

Второе: конечно, появляются новые лекарства на смену привычным. Но зачастую это, в первую очередь, российские дженерики (Прим. ред. — химически синтезированные препараты) или биоаналоги (лекарства, синтезированные с помощью биотехнологий).

В их отношении я бы поостереглась полностью доверять соцсетям. Выводы об эффективности лекарства для каждого пациента (конечно, все люди разные), нежелательных побочных эффектах может сделать только врач. И иногда только наблюдая процесс лечения в динамике, организму нужно время на адаптацию к новому препарату.

На родительских же форумах участники часто делятся не опытом, повторяю «они не врачи», а своими субъективными эмоциями. Родителям больных детей (взрослые пациенты более адекватно воспринимают свой недуг) очень часто бывает сложно преодолеть стресс, принять болезнь ребенка и начать ему помогать вместе с доктором. Я своих пациентов очень люблю и поэтому всегда стараюсь наладить контакт с родителями.

Кстати, с мамами и папами больных детей, если у них возникает такая необходимость, у нас в регионе работают замечательные психологи. Они помогают взрослым выйти из состояния депрессии, которая конечно же не помогает лечению детей.

— Если от эмоций все же вернуться к лекарствам. На форумах есть нарекания на российский препарат, который больным стали назначать пациентам с муковисцидозом вместо ставшего уже привычным для них импортного оригинала. Много ли в Самарской области случаев серьезных осложнений от него?

Елена Васильева: На учете по региону состоит 115 пациентов с муковисцидозом, из которых 80 — дети. Нежелательные побочные эффекты на российский препарат Тигераза отмечены только у одного ребенка, аналогичные побочные явления наблюдались у него и на оригинальный Пульмозим. Тяжелое течение заболевания и связанные с ним осложнения наслаиваются одно на другое. Но я говорила, что иногда организму нужно время на адаптацию. Хорошо, что у ребенка оказались мудрые родители, и мы решили, что все же медленно будем применять новый препарат, тщательно наблюдая за реакцией организма.

Знаете, в 80-е годы прошлого века, когда муковисцидоз в СССР уже научились диагностировать (в три года против наших первых дней), но толком не могли лечить. Ситуация, что называется, «обнять и плакать», отчаявшиеся родители выживали только гуманитарной помощью, в которой лекарства были часто просрочены. Но были и этому рады. А сегодня такая помощь есть и препараты реально дают эффект, судите по средней продолжительности жизни — 50 лет.

Что касается препарата отечественного производства, то это биоаналог импортного. И производитель очень серьезно готовился к ее выпуску, около пяти лет, ведь молекулы данного лекарства идут не окольными путями через желудок, например, а напрямую в легкие — прямой попадающий эффект.

— А правда, что не все препараты тестируются на детях, некоторые только на взрослых пациентах?

Елена Васильева: Да, но тестирование на взрослых дает достаточно хорошее понимание, работают препараты или нет, ведь у них течение недуга всегда более тяжелое, поскольку с возрастом неминуемо присоединяются осложнения. Поэтому, если лекарство помогло при тяжелом течении муковисцидоза, то в детском возрасте оно оказывается еще более эффективным.

А если возвращаться к ситуации с пандемией COVID-19 и связанных с ней сложностей, то меня как доктора радует, что серьезных и длительных перебоев с поставкой лекарств для больных муковисцидозом не было и нет.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector