Akson-med-med.ru

Аксон Мед Мед
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Что такое лобная пазуха и как она выглядит?

Что такое лобная пазуха и как она выглядит?

С.А. КАРПИЩЕНКО, О.Е. ВЕРЕЩАГИНА, Е.В. ОСИПЕНКО

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова, 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

Карпищенко Сергей Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии с клиникой, тел. (812) 499-70-19, e-mail: [email protected]

Верещагина Ольга Евгеньевна — кандидат медицинских наук, врач-оториноларинголог клиники оториноларингологии, тел. (812) 499-70-19, e-mail: [email protected]

Осипенко Елизавета Викторовна — аспирант кафедры оториноларингологии с клиникой, тел. (812) 499-70-19, e-mail: [email protected]

В статье представлен обзор литературы по доброкачественным опухолям и опухолевидным образованиям носа и околоносовых пазух. В частности приведены два клинических случая остеомы и фиброзной дисплазии околоносовых пазух. В обоих случаях патологии костной ткани лечение проведено через эндоскопический эндоназальный доступ. При эндоскопическом эндоназальном удалении остеомы лобной пазухи с целью ее редукции был использован полупроводниковый лазер в контактном режиме. В обоих случаях приведены данные гистологического исследования и результаты хирургического вмешательства.

Ключевые слова: доброкачественные новообразования околоносовых пазух, эндоскопический эндоназальный доступ, остеома, фиброзная дисплазия.

S.A. KARPISHCHENKO, O.E. VERESHCHAGINA, E.V. OSIPENKO

First Saint Petersburg State Medical University named after Academician I.P. Pavlov, 6-8 Lev Tolstoy Str., Saint Petersburg, Russian Federation, 197022

Benign neoplasms of the paranasal sinuses

Karpishchenko S.A. — DM, Professor, Head of the Otolaryngology Department with clinics, tel. (843) 499-70-19, e-mail: [email protected]

Vereshchagina O.E. — PhD (Medicine), doctor-otolaryngologist of Otolaryngology Clinic, tel. (812) 499-70-19, e-mail: [email protected]

Osipenko E.V. — postgraduate student of the Otolaryngology Department with clinics, tel. (812) 499-70-19, e-mail: [email protected]

The article presents a review of literature on benign tumors and tumor-like formations of the nose and paranasal sinuses. In particular, two clinical cases osteoma and fibrous dysplasia of the paranasal sinuses are described. In both cases the treatment of bone tumor was accomplished by endonasal endoscopic access. For bone tumors reduction, diode laser was used in contact mode during endoscopic endonasal removal of osteoma of the frontal sinus. In both cases, the histological examination and results of surgery are presented.

Key words: benign neoplasms of the paranasal sinuses, endoscopic endonasal approach, osteoma, fibrous dysplasia.

Новообразования полости носа и околоносовых пазух, согласно литературным данным, можно разделить на три большие группы. К первой относятся доброкачественные образования — хондрома (опухоль из хрящевой ткани), остеома (представлена костной тканью), ангиома (образование из кровеносных сосудов — гемангиома, из лимфатических — лимфангиома), папиллома (образование из плоского или переходного эпителия, обладающее как экзо-, так и эндофитным ростом) и т.д. [1]. Следующая группа новообразований включает опухоли, носящие злокачественный характер. В структуре всех злокачественных образований эти опухоли занимают небольшой процент частоты — около 0,2-4%. Среди малигнизированных образований носа и околоносовых пазух выделяют эпителиальные опухоли (их подавляющее большинство — около 80-90%), реже встречаются неэпителиальные опухоли — эстезионейробластома, меланома и другие [2]. Третью группу составляют опухолеподобные образования. Она включает в себя довольно большой спектр нозологических единиц, к которым относятся кисты, полипы, мукоцеле, фиброзная дисплазия околоносовых пазух и т.д. [3, 4].

Доброкачественные образования полости носа и околоносовых пазух, как правило, вначале имеют бессимптомное течение [5]. Некоторые из них, к примеру, остеомы и фиброзная дисплазия, иногда обнаруживают случайно при проведении рутинного рентгенологического исследования [3]. Другие же патологические процессы (полипозные изменения слизистой) могут демонстрировать яркую клиническую картину (заложенность носа, затруднение носового дыхания) уже на ранних стадиях, являясь солитарными образованиями, пролабирующими в носовую полость. В общем, симптомы различных доброкачественных поражений околоносовых пазух будут схожими. К ним относят заложенность носа, дискомфорт в проекции пораженной пазухи, затруднение носового дыхания одной или двумя половинами носа, редко носовое кровотечение и другие. Образования околоносовых пазух могут приводить к тяжелым последствиям из-за своего неконтролируемого роста при несвоевременном и неадекватном лечении. Так, простой полипозный риносинусит при отсутствии лечебных мероприятий может привести к раздвижению костей спинки носа. Многие доброкачественные образования раздвигают, сдавливают, разрушают окружающие мягкие ткани и деформируют соседние костные структуры [6]. Таким образом, формируется путь распространения инфекционных агентов из полости носа и околоносовых пазух в близлежащие органы, вызывая гнойные осложнения доброкачественных образований: менингоэнцефалиты, менингиты, абсцессы головного мозга. Кроме того, патологический процесс может закрывать соустье околоносового синуса, тем самым приводя к формированию острого воспалительного процесса в пазухе. Стоит отметить, что и сам по себе неопластический процесс является «инородным телом» синуса, приводя к рецидиву и хронизации воспалительного процесса [7, 8].

Диагностика доброкачественных патологических процессов в условиях современного оториноларингологического стационара не вызывает особого труда. Ранее для этих целей использовалась обычная рентгенография околоносовых пазух в носоподбородочной проекции. В настоящее время наиболее предпочтителен метод мультиспиральной компьютерной томографии и 3D-компьютерной томографии околоносовых пазух [8]. Перечисленные методы исследования, несомненно, помогают более детально определить локализацию патологического процесса, верифицировать последний, оценить границы образования, их соотношение с окружающими структурами, повреждение или разрушение прилежащих органов и тканей [6, 8]. Методика современной компьютерно-томографической и магнитно-резонансной диагностики предоставляет возможность не только определить наличие патологического процесса, его распространение и отношение к соседним структурам, но и составить более четкий план хода оперативного вмешательства [9]. При отсутствии необходимости хирургического лечения компьютерная томография позволяет также оценить эффективность консервативной терапии. Благодаря архивации данных существует возможность производить оценку роста доброкачественных образований через определенные промежутки времени. Так, например, небольшую остеому и фиброзную дисплазию, расположенные вдали от соустья и не имеющие клинической симптоматики, можно наблюдать в течение длительного периода времени, оценивать скорость роста и при наличии прогрессии развития своевременно выполнить хирургическое вмешательство [3, 7].

Как правило, лечение доброкачественных образований полости носа и околоносовых пазух в стадию клинических проявлений только хирургическое. При небольших размерах и в зависимости от характера заболевания (киста, полипозные изменения слизистой) вполне успешно выполнение консервативной терапии топическими стероидами. Хирургическое лечение может быть произведено различными известными методами. К классическому и наиболее известному способу относят лечение открытым (наружным) способом. При локализации патологического процесса в пазухе доступ к ней осуществляют через переднюю стенку. В связи с появлением эндоскопического оборудования наиболее широко стали применять эндоскопический эндоназальный доступ [10]. Патологические процессы могут быть удалены из проекции пазух также при использовании различных инструментов [4]: механически (различные щипцы, костные кюретки, аспиратор), при помощи лазерного воздействия [11] и криохирургических специальных инструментов. Лазерные методики блестяще зарекомендовали себя при удалении полипов полости носа, папилломатозных изменений носовой полости, редукции остеогенных образований [11].

Представляем клинические случаи хронических доброкачественных медленно прогрессирующих заболеваний кости околоносовых пазух.

Клинический пример № 1

В январе 2013 г. пациентка 56 лет обратилась в клинику оториноларингологии ПСПБГМУ им. акад. И.П. Павлова с жалобами на дискомфорт в области правого глаза и правой лобной пазухи. Эти жалобы впервые возникли в 2011 г., и постепенно интенсивность дискомфорта нарастала. При передней риноскопии и эндоскопическом осмотре полости носа и носоглотки с помощью ригидных эндоскопов 0° и 30° определялась розовая умеренно влажная слизистая оболочка носа и носоглотки, перегородка носа по средней линии, в носовых ходах с обеих сторон без патологического содержимого. На 3D-компьютерной томографии околоносовых пазух в аксиальной, фронтальной и сагиттальной проекциях в месте соединения лобной пазухи и решетчатого лабиринта определялась белая плотная масса размерами 1,5х2,1х1,8 см [рис. 1].

Читать еще:  Как лечить свиной грипп

Рисунок 1. 3D-компьютерная томография. Остеома в проекции соединения лобной пазухи и решетчатого лабиринта

Снимок экрана 2015-08-26 в 11.32.45

Было принято решение об оперативном лечении, учитывая наличие клинических проявлений болезни. Пациентка была заранее предупреждена о возможности конверсии в наружный доступ, если эндоскопически успешно удалить остеому будет технически невозможно. В январе 2013 г. в условиях общей анестезии и управляемой гипотонии под контролем ригидных эндоскопов 0° и 30° при помощи изогнутого под углом 70° алмазного бора массив остеомы был редуцирован, расширено носолобное соустье. После чего остеома мобилизовалась в полость пазухи. С помощью полупроводникового лазера в контактном режиме на мощности 10 Вт свободно расположенная в пазухе остеома редуцирована и удалена эндоназально. Материал направлен на гистологическое исследование. В раннем послеоперационном периоде был отмечен отек мягких тканей в области передне-нижней стенки лобной пазухи. Пациентка была консультирована офтальмологом: угрожающих для глазного яблока и зрительного нерва состояний отмечено не было. Послеоперационный реактивный отек успешно разрешился к концу вторых суток послеоперационного периода на фоне приема антибактериальной, противоотечной и диуретической терапии. На контрольной 3D-компьютерной томографии околоносовых пазух в трех проекциях определяется расширенный носолобный канал, умеренные реактивные явления в правой верхнечелюстной пазухе, отсутствие признаков костного образования [рис. 2].

Рисунок 2. 3D-компьютерная томография. Вид околоносовых пазух после эндоскопического эндоназального удаления остеомы из проекции соединения лобной пазухи и решетчатого лабиринта

Снимок экрана 2015-08-26 в 11.32.53

По данным гистологического исследования определена компактная остеома, представленная плотной костной тканью без очагов роста. Пациентка выписана на амбулаторное лечение на 7-е сутки послеоперационного периода под наблюдение оториноларинголога и офтальмолога по месту жительства.

Клинический пример № 2

Больная Н., 47 лет, поступила в клинику оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с жалобами на заложенность носа, головную боль, чувство давления на левый глаз, дискомфорт в проекции левой верхнечелюстной пазухи. Впервые свыше указанными жалобами обратилась к ЛОР-врачу в поликлинике по месту жительства, где был выставлен диагноз: Хронический верхнечелюстной синусит. В связи с обострением хронического гайморита больная госпитализирована в клинику оториноларингологии. При пункции левой верхнечелюстной пазухи промывание затрудненно, резко болезненно, при аспирации получено гнойное содержимое в небольшом количестве. По результатам 3D-компьютерной томографии околоносовых пазух обнаружено образование левой верхнечелюстной пазухи с неровным контуром, субтотально выполняющее пазуху, имеющее высокие значения оптической плотности изображения кости [рис. 3].

Рисунок 3. 3D-компьютерная томография. Образование в левой верхнечелюстной пазухе

Снимок экрана 2015-08-26 в 11.33.04

С целью гистологической верификации новообразования и определения тактики лечения больного было принято решение о выполнении эндоскопической левосторонней гайморотомии в условиях общей анестезии. Под эндоскопическим контролем расширено естественное соустье левой верхнечелюстной пазухи, а также наложено соустье в нижнем носовом ходе. Обнаружено: гнойное содержимое в умеренном количестве, покрывающее плотное бугристое образование в латеральных отделах верхнечелюстной пазухи [рис. 4].

Рисунок 4. Интраоперационная картина левой верхнечелюстной пазухи, выполненная 30 0 ригидным эндоскопом с визуализацией костного новообразования

Снимок экрана 2015-08-26 в 11.33.12

При субтотальном удалении новообразования щипцами Блексли визуализировалась ячеистая структура образования. Гемостаз осуществлен гемостатическими тампонами. Материал отправлен на гистологическое исследование. Послеоперационный период протекал спокойно [рис. 5].

Рисунок 5. Эндоскопическая картина ревизии левой верхнечелюстной пазухи 30 0 ригидным эндоскопом в послеоперационном периоде

Снимок экрана 2015-08-26 в 11.33.20

По результатам гистологического исследования определяется костная ткань губчатого и компактного строения, что соответствует структуре фиброзной дисплазии.

Представленные клинические случаи доказывают необходимость выполнения мультиспиральной компьютерной томографии или 3D-компьютерной томографии носа и околоносовых пазух в обязательном порядке всем больным ринологического профиля.

Показаниями к оперативному лечению служат наличие деформации, функциональные нарушения и прогрессия патологического процесса.

Остеома лобной пазухи

Остеома лобной пазухи

Остеома лобной пазухи – доброкачественное образование в лобном придаточном синусе носа, состоящее из костной ткани. Причины развития заболевания не установлены. Главным провоцирующим фактором признаны механические повреждения костной ткани в результате травмы. Диагностикой данного заболевания занимается врач-отоларинголог (ЛОР), а к лечению дополнительно может привлекаться нейрохирург.

Для остеомы лобной пазухи характерно благоприятное течение, медленный рост, длительное бессимптомное развитие (от 5 до 27 лет). Несмотря на медленное прогрессирование, опухоль считается агрессивной, поскольку может повреждать костные структуры синусов, блокировать отток секрета и провоцировать осложнения. Чаще заболевание выявляют у мужчин. Новообразование может образоваться еще в подростковом возрасте, а выявиться только спустя десятилетия.

Остеома состоит из плотной костной ткани. В ее составе может преобладать компактное или губчатое вещество. Некоторые опухоли имеют смешанную структуру. Для компактной остеомы характерно наличие костных пластинок, расположенных концентрически и параллельно самой опухоли. В структуре губчатых остеом обнаруживаются костные балки, некоторые из них содержат мозговое вещество. В лобных пазухах могут образовываться гиперпластические костные опухоли (простые или остеоидные остеомы) или гетеропластические, состоящие из соединительнотканных волокон (остеофиты). Обычно выявляют небольшие образования диаметром до 1,5 см. Опухоли более 3 см в диаметре называют гигантскими.

Основными признаками остеомы являются головные боли, зрительные нарушения, хронический синусит. Консервативных методов лечения не существует.

Симптомы остеомы лобной пазухи

Мелкие образования никак себя не проявляют. Возможны периодические головные боли в лобной области, чаще на фоне насморка или ОРВИ. Внешним проявлением может быть образование твердого бугорка в области пазухи (наблюдается при специфическом положении опухоли).

По мере роста образования дренаж пазух нарушается, что проявляется вторичным синуситом. Для него характерна головная боль, насморк и обильные выделения из носа. При увеличении остеомы возникают микроциркуляторные проблемы, затрагивающие близлежащие зоны.

Со временем к основной симптоматике присоединяются зрительные нарушения:

  • экзофтальм – выпячивание глазных яблок;
  • диплопия – двоения в глазах;
  • анизокория – разный диаметра зрачков;
  • снижение остроты зрения;
  • нарушения при открывании глаз – веко не поднимается или остается полузакрытым.

Растущая остеома может существенного сдавливать нервные корешки, что сопровождается интенсивными болезненными ощущениями. При сдавливании тканей мозга возможно появление судорог, эпилептических приступов, головной боли, сопровождающейся тошнотой и рвотой, нарушений памяти, расстройств сна, резких перемен в поведении. Клинические проявления заболевания зависят от размеров и направления роста остеомы и могут меняться в процессе прогрессирования патологии.

Причины остеомы лобной пазухи

Относительно этиологии заболевания ученые не пришли к единому мнению.

В настоящее время актуальны 2 теория происхождения:

  • гипотеза повреждения, согласно которой опухоли костной ткани растут из-за травм);
  • гипотеза нарушений эмбриогенеза, согласно которой остеома формируется из тканей надкостницы или эмбрионального хряща.
Читать еще:  Что делать, если от насморка болят зубы?

В качестве потенциальных провоцирующих факторов рассматривают следующие:

Микро фронто пункция лобной пазухи через нижнюю стенку

Доктор имеет большой опыт в проведении операций по исправлению искривления носовой перегородки (для восстановления носового дыхания). Так же имеется большой по удалению различных образований полости носа и верхне-челюстной пазухи.

Частые или затяжные простуды, сопровождающиеся насморком, неполноценное лечение их, переохлаждения, и, прежде всего, переохлаждение лобной части головы, даже частое неправильное сморкание могут привести к воспалению полостей, смежных с носовой, и, в частности, к воспалению лобной пазухи, которая носит название фронтальной. Воспаление фронтальной пазухи носит название “фронтит”, который является разновидностью синусита. Заболевание опасно тем, что если воспаление вовремя не снять и фронтит не вылечить, то в фронтальной пазухе может начать скапливаться гной, который, при достижении критического объема, может прорваться через костные перемычки в смежные зоны – это могут быть и оболочка головного мозга, и глазница, от чего может пострадать и глазное яблоко, и решетчатый лабиринт, и пазуха клиновидной или основной кости. Даже если гной не прорывается в черепную коробку, воспаление может распространиться на мозговую оболочку, и тогда возникает опасное заболевание – менингит. Попадание гноя в кровь может привести к заражению крови, что также опасно и может повлечь серьезные последствия. Если пациент страдает от сильных пульсирующих головных болей и чувства тяжести в центральной нижней части лба, выводные отверстия, обеспечивающие естественное дренирование фронтальной пазухи, перекрыты из-за отека, а медикаментозное лечение не приносит результата, врач может назначить пункцию фронтальной (лобной) пазухи с целью удаления гнойного содержимого и введения лекарственных средств, предназначенных для снятия воспаления. Пункция лобной пазухи может выполняться различными способами, и самый щадящий из них – это способ, при котором проникновение в лобную пазуху производится через нижнюю стенку пазухи, из носовой полости.

Микро-пункция лобной пазухи через нижнюю стенку – наиболее бережный способ проведения манипуляции, при котором не остается видимых рубцов на коже, а игла проходит через самую тонкую стенку пазухи. Однако доверить выполнение такой процедуры можно только опытному профессионалу, обеспеченному специальным инструментом, поскольку доступ к стенке лобной пазухи из носовой полости затруднен. Перед проведением процедуры врач может назначить предварительное обследование – и для уточнения информации о состоянии пациента, и для исключения возможных осложнений, и для уточнения информации об анатомических особенностях строения черепа пациента – это нужно, чтобы максимально точно сделать прокол, в самом безопасном месте, где кость наиболее тонкая. Процедура выполняется под местным наркозом, который вводится в зону выполнения прокола. При помощи специальных носовых расширителей врач получает доступ к зоне прокола; для более удобного и обширного наблюдения за ходом проведения манипуляции специалист использует специальные зеркала. Когда анестезия начнет действовать, врач выполняет прокол иглой, толщина которой должна позволить ввести после этого катетер для откачивания гноя и промывания полости. При выборе диаметра иглы большое значение играет степень тяжести заболевания и, как следствие, консистенция гноя. Если болезнь запущена, гнойное содержимое густое или содержит кровяные сгустки, может потребоваться отверстие потолще; если же пациент обратился своевременно, и гной можно откачать через более тонкий катетер, то и игла выбирается тоньше. После введения катетера гной откачивают при помощи шприца или аспиратора, после чего несколько раз промывают полость антибактериальным раствором. Катетер может быть оставлен для выполнения дальнейших промываний, если заболевание запущено и требует дальнейшего проведения манипуляций. После того, как острое воспаление будет снято, и пройдет опасность повторного нагноения, необходимость в промываниях будет исчерпана, и катетер будет извлечен.

Пункция лобной пазухи – процедура, которой нередко боятся и всячески избегают пациенты, полагая, что после одного прокола неизбежно последуют повторные воспаления и промывания. В действительности же пункцию не назначают без реальной надобности, а если такая манипуляция назначается, то преимуществ у нее больше, чем опасностей. Отверстие, образующееся в результате прокола, быстро затягивается после удаления катетера, и кость полностью восстанавливается. Во время самой манипуляции пациент не испытывает дискомфорта, а после проведения процедур он, напротив, чувствует значительное облегчение, обусловленное удалением гноя и снятием острого воспаления, а потом и полным его устранением. Если пациент будет добросовестно выполнять предписания врача в ходе лечения и после выздоровления, рецидивов можно не опасаться, и человек может навсегда забыть о фронтите.

Клиника “Медистар” оснащена новейшим медицинским оборудованием, позволяющим максимально точно и своевременно проводить диагностику, а также выполнять необходимые лечебные процедуры. Наши врачи – опытные и высококлассные профессионалы, вернувшие к здоровой жизни огромное число людей.

Рентгенологические методы исследования носа и околоносовых пазух

Такое ЛОР-заболевание, как синусит является в настоящее время самой распространённой ЛОР патологией. Пациенты с воспалительными процессами околоносовых пазух (ОНП) составляют в настоящее время около 40% всех госпитализированных в ЛОР-стационары больных. Основным методом диагностики заболеваний ОНП является рентгенологический.

Обусловлено это тем, что воздухосодержащие пазухи носа находятся в глубине костей лицевого черепа, сообщаясь с носовой полостью только через небольшие отверстия — соустья.

Принято различать следующие парные ОНП, расположенные в одноименных костях (рис. 1):

  • верхнечелюстные;
  • лобные;
  • решетчатые;
  • передние и задние;
  • клиновидные.

rent_lor1_1.JPG

rent_lor1_2.JPG

В ряде случаев к околоносовым пазухам относят также воздушные полости, встречающиеся редко у отдельных пациентов и расположенные в толще носовой перегородки носовых раковин (буллы раковин). Эти полости, выстланные эпителием, почти никогда не имеют сообщения с полостью носа и поэтому не могут считаться истинными пазухами носа.

У новорожденного ребенка развиты только верхнечелюстная и решетчатая пазухи (рис. 3), представляющие собой полости, объёмом менее миллилитра. К 2 – 3 годам становится пневматизированной клиновидная пазуха, к 5 – 6 годам – лобная. Окончательное развитие пазух носа достигается к 20 годам.

rent_lor1_3.JPG

Недоразвитие лобных пазух или их гипоплазия встречается у каждого 10-го человека. Недоразвитие других пазух отмечается достаточно редко. Может быть односторонняя гипо- и аплазия верхнечелюстных, клиновидных и лобных пазух, что обязательно надо отметить в описании рентгенограммы. Это создаёт трудности при диагностике синусита и пункции такой пазухи (рис.4). Возможна избыточная пневматизация ОНП, чаще лобной и клиновидной.

rent_lor1_4.JPG

Рентгенограмма черепа не позволяет оценить состояние всех ОНП. Для получения качественного изображения ОНП необходимо проводить исследование в специальной проекции.

Различают следующие виды проекций:

  • носоподбородочную;
  • носолобную;
  • подбородочную или аксиальную.

Эти проекции нужны, чтобы сместить изображение пирамид височных костей и всего основания черепа ниже дна верхнечелюстных пазух (носоподбородочное положение) или выше них в орбиту (носолобное положение). При несоблюдении этого условия пирамиды височных костей — симулируют уровни жидкости в верхнечелюстных пазухах.

Носоподбородочная проекция выполняется при вертикальном положении пациента (сидя, стоя). Пациента просят открыть рот и прижаться им к экрану (рис. 5). Центральный луч направлен перпендикулярно к кассете и проходит в сагиттальном направлении на уровне наружных углов глазниц. Видны хорошо все передние пазухи (лобные, решетчатые, верхнечелюстные). В проекции открытого рта можно увидеть клиновидную пазуху (рис. 1).

Читать еще:  Как лечить ринофарингит у ребенка

rent_lor1_5.JPG

Иногда в таком положении пирамиды височных костей всё равно наслаиваются на нижние отделы верхнечелюстных пазух и рекомендуют выполнять подбородочную (переднюю полуаксиальную) проекцию, когда сидящий больной касается кассеты подбородком.

Линия, соединяющая наружный слуховой проход и подбородок (ментальная) перпендикулярна к плоскости кассеты. Центральный луч идет через крылья носа параллельно ментальной линии. Решетчатая пазуха в этом случае видна плохо из-за наслоения передних клеток на задние и на скаты носа. Лобные пазухи смотрятся увеличенными.

Носолобная проекция используется для изучения лобной и решетчатой пазух. Пациент прижимается к кассете лбом и кончиком носа. Центральный луч проходит перпендикулярно кассете через затылок.

В настоящее время наиболее часто применяется носоподбородочная проекция.

Обзорная рентгенография черепа в боковой проекции позволяет оценить глубину и состояние стенок лобных, клиновидных пазух, верхнечелюстных и носоглотки (рис. 6).

rent_lor1_6.JPG

Иногда применяются специальные укладки для прицельного обследования конкретной пазухи: рентгенограмма по Г.М. Земцову для выявления клиновидной пазухи в проекции открытого рта (носоподбородочная укладка с максимальным запрокидыванием головы), по Я.А. Фастовскому прицельное обследование решетчатого лабиринта и другие.

Существуют сложности выполнения рентгенологических исследований подвижным и возбудимым пациентам, маленьким детям. Требуется их удерживать в нужном положении или проводить исследование под наркозом. В этом случае лечащий врач должен определить, насколько рентгенологическое исследование необходимо в постановке диагноза.

Иногда выполнению необходимой проекции препятствует тугоподвижность суставов (позвоночника, височно-нижнечелюстных) или ригидность мышц (например, ригидность мышц затылка при менингите).

В норме при рентгенологическом исследовании содержащие воздух ОНП выглядят, как светлые участки с чётко обозначенным тёмным контуром, соответствующим их костной границе. Обычно описывают негативное рентгеновское изображение, поэтому более тёмными называются участки, содержащие больше белого цвета. Пневматизированные ОНП соответствуют прозрачности орбит. Если содержимое пазух темнее содержимого орбит, то говорят о затемнении, которое означает наличие патологического процесса. При этом нужно охарактеризовать затемнение по нескольким параметрам. Первый из них — размер или степень заполнения пазухи патологическим процессом.

Различают (рис.- схема 8):

rent_lor1_8.JPG

  • тотальное (полное) затемнение пазухи, почти полное – субтотальное (рис.8 а), которые соответствуют полному заполнению пазухи содержимым, которым может быть как экссудат, так и отёчные мягкие ткани.
  • затемнение в нижних отделах с верхним горизонтальным уровнем означает наличие жидкости, экссудата (рис. 8 б).
  • пристеночное затемнение, повторяющее контур стенок пазухи, соответствует утолщению слизистой оболочки (рис.8 в).

Если в норме толщина слизистой оболочки в ОНП составляет 120 – 1000 мкм и не видна на рентгенограмме, то при воспалении и аллергическом отёке она может увеличиваться в десятки и сотни раз, давая пристеночное затемнение.

  • В пазухе может быть ограниченное затемнение, исходящее из какой-то одной или двух стенок (рис.10 а). В этом случае у него должны быть обозначены форма (округлое, овальное, неправильной формы), размер (в сантиметрах или миллиметрах) и контуры (гладкие или неровные). Подобные ограниченные процессы соответствуют полипам, кистам, опухолям.

rent_lor1_10.JPG

Вторая обязательная характеристика затемнения – интенсивность, означает степень задержки рентгеновского луча при прохождении через пазуху. Различают три её степени: малую, среднюю и высокую.

Высокая интенсивность означает полное поглощение рентгеновского излучения в ткани и соответствует костным структурам и рентгеноконтрастным инородным телам. В пазухе затемнение высокой интенсивности сравнивают с интенсивностью рядом расположенных костных образований: зубов, носовых костей. Высокую интенсивность затемнения в пазухах могут давать добавочные (суперкомплект) зубы, остеомы, отломки костей и инородные материалы (дробь, пули, пломбировочный материал, попавший в верхнечелюстную пазуху при лечении пульпита моляров или премоляров верхней челюсти, и т.п.).

Затемнение малой интенсивности соответствует серозному экссудату, отёку слизистой оболочки и выглядит на рентгенограмме лишь немного темнее орбит.

Средней интенсивности затемнение меньше задерживает рентгеновский луч, чем окружающие костные структуры, и соответствует мягкотканным образованиям (ими могут быть опухоли, кисты, полипы) или густому экссудату (гнойному или мукозному).

В разных пазухах могут быть разные патологические процессы и разная степень их выраженности. Например, левосторонний гнойный верхнечелюстной синусит и киста правой лобной пазухи.

Синусит характеризуется утолщением слизистой оболочки пазухи, наличием в ней экссудата, определяющего форму заболевания (гнойный, катаральный, серозный). При катаральном процессе в пазухе отмечается пристеночное затемнение, увеличение отёка может привести к равномерному тотальному затемнению. При экссудативной форме синусита выявляется затемнение в нижних отделах с верхним горизонтальным уровнем (рис. 9). Этот уровень не доходит до костных стенок пазухи при выраженном отёке ее слизистой оболочки.

rent_lor1_9.JPG

Интенсивность затемнения может помочь для дифференцирования характера экссудата: средняя интенсивность соответствует гнойному процессу, малая – серозному. При скоплении большого количества экссудата уровень не определяется — затемнение тотальное гомогенное. Это может означать формирование эмпиемы пазухи. Тотальное гомогенное затемнение пазухи малой и средней интенсивности может соответствовать выраженному отёку слизистой оболочки.

Для правильной интерпретации рентгенологической картины важно знать данные клинического обследования: наличие гнойного секрета в полости носа, гипертермии тела, выраженности болевого синдрома. Болевой синдром может быть более выраженным при отёке в пазухе, нежели при её эмпиеме, когда происходит сдавление и гибель нервных окончаний. В подобных трудных случаях прибегают к компьютерной томографии или диагностической пункции пазух.

Дренирование экссудата рентгенологически проявляется восстановлением прозрачности, начиная с верхнемедиального угла верхнечелюстной пазухи и верхнего отдела лобной и клиновидной пазух. После рассасывания или удаления экссудата определяется утолщение слизистой оболочки в виде остаточных пристеночных наслоений, сохраняющихся несколько недель. Особенно это касается верхнечелюстных пазух, в которых уровень жидкости может быть за счет вводимого лекарства при предшествовавшем их дренировании.

В повседневной клинической практике целесообразно производить контрольные рентгенологические исследования непосредственно после окончания лечения только для определения состояния лобных пазух.

Хронический синусит не имеет характерных проявлений, но чаще встречаются продуктивные формы в виде затемнений округлой формы, исходящих из разных стенок пазух, соответствующих полипам, кистам (рис.10 а), гранулёмам. Последние могут быть одонтогенной (зубной) природы.

Большие кисты могут дать тотальное затемнение пазухи, симулирующее её эмпиему. От кисты следует отличать мукоцеле пазухи, не имеющее собственной оболочки и приводящее к растяжению стенок пазухи из-за облитерации её естественного соустья (рис.10 б). При растяжении пазухи воздухом в результате клапанного механизма также отмечается растяжение и истончение стенок, но пневматизация пазухи при этом повышена. При попадании в пазуху инородных тел (пломбировочного материала) возможно формирование вокруг них грибкового тела – мицетомы, имеющей округлые очертания на рентгенограмме (рис. 11).

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector