Akson-med-med.ru

Аксон Мед Мед
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Лечение хронических полипозных риносинуситов аэрозольными кортикостероидами

Лечение хронических полипозных риносинуситов аэрозольными кортикостероидами

А ллергические заболевания носа и околоносовых пазух (ОНП) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний верхних дыхательных путей. Нередко они сочетаются с аллергическими заболеваниями нижних дыхательных путей, в частности с бронхиальной астмой.

Аллергические заболевания носа и околоносовых пазух проявляются в виде аллергического ринита и полипозного риносинусита.

Появление отечно-полипозной ткани в полости носа следует рассматривать как защитный механизм, предохраняющий реактивную слизистую оболочку полости носа от неблагоприятных воздействий внешней среды. Механическое удаление полипов приводит к обнажению реактивной слизистой оболочки полости носа, и вновь включаются механизмы по предотвращению этой гиперчувствительности. Поэтому очень часто мы наблюдаем, как при тщательном удалении полипов полости носа, через некоторое время они вновь обтурируют носовые ходы.

В полипозной ткани определяются химические медиаторы: гистамин, протеазы, простогландины, лейкотриены, вазоактивный интерстициальный пептид и др. На клеточном уровне начинается отек слизистой оболочки. Тучные клетки выделяют медиаторы воспаления, которые привлекают эозинофилы. Последние повреждают ткань, ухудшают кровоток. Нейроваскулярный рефлекс решетчатого лабиринта предрасполагает к сохранению отека. У больного появляется заложенность носа, потеря обоняния, чихание, выделения из носа. Эти симптомы приносят страдания и существенно влияют на качество жизни человека.

Опираясь на достижения современной ринологии, лечение полипозного риносинусита строится в два этапа:

— хирургическое лечение при больших, обтурирующих полость носа полипах.

— медикаментозное (терапевтическое) лечение при малых и средних полипах. Для этой цели применяем местные кортикостероидные препараты: альдецин, фликсоназе, назонекс, насобек. Они позволяют достаточно быстро и эффективно добиться клинического эффекта, обладают минимальным системным и местным побочным действием.

Кортикостероидные препараты оказывают выраженное десенсибилизирующее и противовоспалительное действие за счет уменьшения количества тучных клеток, их медиаторов и количества эозинофилов; снижается уровень секреции желез слизистой оболочки, чувствительность ее рецепторов к гистамину, внешним раздражителям, уменьшается тканевой отек.

Очень важно, что эти препараты не угнетают мукоцилиарную активность эпителия слизистой носа, не вызывают атрофических ее изменений.

В ЛОР-отделении поликлиники за период с 2000-2002 г наблюдалось 27 больных с хроническим полипозным риносинуситом. У 20 человек (74%) были 2 — 3 и более полипотомий носа.

У 15 человек (55.5%), как сопутствующее заболевание, была бронхиальная астма.

В 2000 году шести больным из общей группы произведена полипотомия носа. Всем больным в послеоперационном периоде и при обострении заболевания назначали аэрозольные кортикостероиды (альдецин, фликсоназе, назонекс, насобек) в рекомендуемых дозах, длительностью от 1.5-2 до 5-6 месяцев.

Все больные отмечали улучшение носового дыхания. Длительный период ремиссии отмечен у 21 больного (77.8%). Ухудшение в течение полипозного риносинусита отмечено у 1 больного (3.7%), что выразилось в обострении бронхиальной астмы и ухудшении носового дыхания в связи с ростом полипов. Этому больному произведена повторная полипотомия носа (предыдущая была на 4.5 года ранее).

Появление топических кортикостероидов, их высокая местная активность позволяют получить хороший эффект при лечении хронических полипозных риносинуситов; улучшить качество жизни больного, нередко отказаться от интраназальных инъекций гидрокортизона и дексометазона.

Полипы в носу

Полипы в носу – проблема, распространенная как среди детей, так и среди взрослых. Эти доброкачественные образования исходят из слизистой носовых ходов и могут иметь различную форму. Сегодня такая патология занимает второе место по частоте обращений за врачебной помощью к отоларингологу, уступая только различным видам синусита.

В начале формирования полипы не доставляют дискомфорта и остаются незамеченными до тех пор, пока их размер не станет значительным и они не начнут раздражать слизистую и нарушать нормальное носовое дыхание и обоняние. По мнению врачей, самым действенным способом избавления от полипов является их удаление. Однако в том случае, если образование не достигло больших размеров, можно попробовать справиться с ним своими силами, не прибегая к хирургическому вмешательству.

Причины образования

Причины, по которым появляются полипы в носу, пока неизвестны. С большей долей вероятности можно говорить, что развитие заболевания запускают несколько причинных факторов одновременно.

Главный механизм образования полипов заключается в увеличении количества секреторных желез. В экспериментах доказано, что при повреждении верхнего слоя слизистой (эпителия), ее разрывах, отеке и инфильтрации выпадает средний слой слизистой, или собственно слизистая. В результате она выпячивается через отверстие в эпителии. И если эпителий полностью не восстановится, то из собственно слизистой формируется полип, а на нем уже разрастаются железы, продуцирующие слизь.

К основным факторам риска, почему у человека в носовых проходах могут образоваться полипы, относят:

    . К огромному сожалению, с каждым годом врачи-аллергологи ставят все больше диагнозов «аллергия». Обусловлено это плохой экологической обстановкой, неправильным питание, ведением образа жизни. Чаще всего аллергическая реакция появляется на пыль, как домашнюю, так и уличную, на пыльцу растений особенно в весенний и летний период, на шерсть животных, на какие-то определенные химические вещества. И если аллергическая реакция носит временный и одноразовый характер (например, просто человек почихал), то особой опасности возникновения полипов нет. Но вот если же раздражитель присутствует в воздухе постоянно, то слизистая оболочка со временем разрастается и утолщается из-за постоянного отека
  1. Воспаление околоносовых пазух, как например, синусит. Во время этой болезни человек не только чувствует недомогание, но еще и начинает сильно гнусавить. А именно эта гнусавость говорит о сильнейшем отеке слизистой оболочки, то есть о том, что происходит процесс разрушения клеток и проникновения в них бактерий.
  2. Простудные заболевания, во время которых появляется насморк. Причем речь идет не о простуде один раз в год, а о постоянном болезненном состоянии.
  3. Проникновение в организм болезнетворных бактерий и микроорганизмов, которые вызывают насморк различной этиологии.
  4. Искривление носовой перегородки, которое может быть как врожденным, так и приобретенным. Чаще всего носовая перегородка искривляется в результате травмы носа, особенно при переломах. Если носовые проходы искривлены, то воздух в них поступает не так, как того требует организм. Да и из-за этого соединительная ткань постепенно разрастается, и начинают образовываться полипы.
  5. Реакция иммунной системы. Иммунная система каждого человека работает своеобразно. У одних реакция на раздражитель и провокатора одна, а других совсем противоположная. Так, у некоторых людей носовая слизистая при попадании вирусов и бактерий начинает просто сразу утолщаться, тем самым помогая образованию полипов.
  6. Наследственность. Многие врачи отмечают, что предрасположенность к образованию полипов в носу встречается часто. Это не говорит о том, что они должны появиться обязательно. Просто при воздействии негативных факторов процесс будет проходить намного быстрее. И если у человека, не имеющего генетическую предрасположенность к вырастанию полипов, может все и обойтись, то вот у того, у кого родители (бабушки, дедушки) страдали от проблемы, точно станет следующим ее обладателем.
Читать еще:  Что такое гемолитический стрептококк

Слизистая, чтобы постоянно выполнять свои функции, в определенный момент просто начинает увеличиваться, то есть стараться выполнить все за счет увеличения площади. И в итоге интенсивный рост способен спровоцировать появление полипов. Особенно если раздражитель присутствует в воздухе постоянно.

Стадии развития и виды

Исходя из места возникновения, полипоз может быть:

  1. Антрохоанальный, возникающий из гайморовых пазух. Больше встречается в детском возрасте и располагается с одной стороны.
  2. Этмоидальный, развивающийся из решетчатой слизистой. Поражает обе стороны носовой перегородки на решетчатой ткани в основном взрослых людей.
  3. Очень часто встречается хоанальный полип, растущий из гайморовых «карманчиков», как и антрохоанальный. Хоанальный тип развивается из ретенционной кисты.

Полипы носа, учитывая их размеры и провоцируемые ими изменения, делятся на три стадии:

  1. Первая. Полипы появляются, заполняя лишь малую часть носового пространства и не доставляя лишнего дискомфорта.
  2. Вторая. Опухоли увеличиваются быстро, разрастаясь, закрывают значительную часть носовой полости, затрудняя дыхание человека.
  3. Третья. Образования полностью перекрывают дыхательный ход, и человек плохо дышит носом, пропадает обоняние. Вследствие этого органы и клетки недополучают кислород, ведь его поступления через рот недостаточно.

Выросты в носу обычно не беспокоят больного – они не зудят, не болят, не кровоточат. Симптомы патологии зависят от того, какая именно из вышеперечисленных стадия развития наблюдается у человека.

Симптомы и фото

Чаще заболевание протекает в виде хронического насморка, при этом можно заметить несколько дополнительных признаков.

Полипы в носу имеют такие симптомы:

  1. Нарушение обоняния, иногда оно пропадает полностью;
  2. Синуситы (гайморит, этмоидит);
  3. У человека наблюдаются приступы насморка вместе с чиханием, сопли текут из носа слизистые, слизисто-гнойные. В основном насморк появляется на пыль, пыльцу и прочие аллергены;
  4. Заложенность носа. Степень заложенности зависит от количества и степени разрастания полипов. Они стремительно растут и могут полностью блокировать носовые ходы, вызвав полную их непроходимость;
  5. Головные боли разной интенсивности, появляются из-за развития гнойных осложнений полипоза, недостаточного поступления кислорода к головному мозгу;
  6. Лицевые боли или чувство сдавления, которое усиливается при насморке.
  7. Люди жалуются на плохое общее состояние, нарушение сна, тяжесть в голове, снижение умственных и запоминающих способностей;
  8. Если полипы начали разрастаться в носоглотке, то выделения могут стекать по задней стенке глотки.

Если полипы имеют неправильную форму, болят и кровоточат, нужно срочно обращаться за медицинской помощью, это может быть злокачественная опухоль.

Чем опасны полипы в носу?

Опасность разрастания слизистой носа в первую очередь заключается в развитии осложнений. Когда естественное дыхание носом ничем не затруднено, происходит увлажнение и согревание воздуха, попадающего в легкие. Кроме того, из него удаляются пылевые частицы, которые остаются на слизистой, а затем естественным путем выводятся. Полипы не дают воздуху свободно проходить по носовому пути, что вынуждает человека дышать ртом.

В результате воздух не успевает должным образом согреться, что провоцирует такие заболевания, как:

В результате того, что происходит нарушение естественного сообщения между носовыми пазухами, больной страдает от хронического синусита.

Чем больше разрастание, тем сильнее оно давит на кровеносные сосуды носоглоточной ткани, вызывая тем самым воспаление миндалин и формирование аденоидов, увеличение небных миндалин с симптомами ангины. Также нарушение кровообращения может привести к развитию клиники хронического тонзиллита. Что касается нарушений со стороны слуховой трубы, то усиление давления на нее приводит к развитию отита или евстахиита.

Как лечить?

Основные медикаментозные препараты, которые применяются для избавления от полипозного синусита:

  1. Антибиотики (Цефтриаксон). Назначают, если полипы в носу стали следствием воспаления пазух.
  2. Противоаллергенные средства (Лоратадин). Нередко полипы становятся следствием аллергии, поэтому нужно выявить возбудитель, избегать контакта с ним и одновременно принимать противоаллергенные препараты.
  3. Топические стероиды (Мометазон, Флутиказон) в большой дозировке. Значительно уменьшают размер полипов в носу, однако назначаются только при серьезных случаях, потому что имеют много побочных реакций.
  4. Иммунотерапия (Рибомунил). Применяется, если полипы вызваны снижением иммунитета, препараты способствуют появлению новых антител.
  5. Стабилизаторы мембран тучных клеток (Кромогликат натрия, Кетотифен). Тормозят высвобождение гистамина, провоцирующего активную работу дыхательных путей, отек слизистой носа, аллергию.
  6. Исключение продуктов, содержащих салицилаты, а также некоторые пищевые красители, отмена нестероидных противовоспалительных препаратов. Такой способ лечения врач прописывает при индивидуальной непереносимости аспирина.

Если у пациента серьезная стадия развития полипозного синусита или медикаментозное лечение не оказало должного эффекта, приходится прибегать к операбельным мероприятиям. Существует четыре вида удаления полипов, отличающихся по длительности восстановительного периода и общей травматичности для носовой полости. О них подробно будет рассказано ниже.

Читать еще:  Почему возникает сухость слизистых оболочек?

Нельзя выполнять хирургическое удаление полипов из носа:

  • при обострении бронхиальной астмы, обструктивного бронхита, аллергического ринита;
  • в период сезонного поллиноза у людей, страдающих аллергией на пыльцу;
  • при сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца;
  • при острых инфекционных заболеваниях;
  • при серьезных заболеваниях внутренних органов.

Нежелательна операция также при простуде, даже незначительном недомогании, повышенном артериальном давлении – все это может повлиять как на ход самого хирургического вмешательства, так и на течение восстановительного периода.

Эндоскопическая операция

Процедура проводится под местной анестезией. Через ноздрю в носовую полость вводят эндоскоп с камерой. Изображение выводится на экран компьютера. Это позволяет точно определить размер и количество полипов и устранить их, не задев важные структуры носа. С помощью эндоскопического оборудования удаляют все измененные ткани и выполняют коррекцию структур носа. При таком способе лечения не остается травматических рубцов и шрамов.

После операции возникает ощущение дискомфорта, которое проходит довольно быстро. Больной чувствует значительное облегчение дыхания. На протяжении 2-3 суток возможны сукровичные или слизистые (не гнойные) выделения. Уже через сутки больного выписывают домой, а через 3 дня он может выйти на работу. В послеоперационном периоде назначают масляные капли Пиносол 3 раза в день, сроком на 5 дней. Потом спрей «Назонекс».

Полипотомия

Полипотомия – это операция, которая позволяет избавиться от полипов с помощью режущей петли или крючка Ланге. Ее преимуществом считается то, что за одну процедуру можно избавиться от многочисленных полипов.

В день операции необходимо воздержаться от приема пищи. Процедуру проводят под местной анестезией. В область полипа вводят 2 мл 1% раствора новокаина. Через ноздрю вводят петлю и захватывают ею полип. Постепенно просвет петли сужают вокруг ножки полипа и отсекают его. Крючок Ланге используют, когда необходимо удалить полип, возникший из решетчатого лабиринта. Длительность процедуры от 45 минут до часа.

Во время операции больной сидит в кресле и держит почкообразный тазик. Его голова накрыта стерильной простыней. После операции поверхность слизистой дезинфицируют. При необходимости нос тампонируют. В нос вставляют пропитанные вазелином турунды и закрепляют их пращевидной повязкой. После такой процедуры не остается шрамов и кровотечение обычно очень незначительное.

После операции больной еще несколько дней остается в стационаре. Тампоны удаляют на следующий день и смазывают синтомициновой мазью. По назначению врача пациент ходит на промывания носа. Через 5-7 дней врач выписывает пациента домой. Полный период восстановления занимает от 10 до 20 дней.

Удаление полипов лазером

Эту процедуру можно провести амбулаторно, то есть в больницу ложиться не обязательно. В этот день лучше не есть. Больному вводят в область полипа обезболивающий препарат. В полость носа вводят эндоскоп с камерой и лазерное оборудование. С помощью лазерного луча врач нагревает клетки, из которых состоит полип, и они испаряются. В ходе операции лазер запаивает сосуды, и кровотечение не возникает. Также при этой процедуре возможность занесения инфекции полностью исключается. Это наименее травматичная процедура, она подходит для людей страдающих астмой и детей.

После операции пациент несколько дней должен приходить на прием к врачу для контроля над состоянием слизистой. Не рекомендуется употреблять алкогольные напитки, посещать баню и заниматься спортом. Это может вызвать кровотечение. Часто назначаются специальные аэрозоли для профилактики повторного появления полипов.

Удаление шейвером

Один из видов эндоскопической операции, когда врач видит все происходящее на экране монитора и полностью контролирует ситуацию. Процедура проводится под общим или местным наркозом.

Шейвер или микродебридер максимально точно удаляет полипы до здоровой ткани. Он как бы измельчает новообразования и всасывает их. Операция является малотравматичной и позволяет максимально сохранить здоровую слизистую. Риск возникновения кровотечений минимальный. При необходимости, врач может исправить все анатомические дефекты носа и удалить полипы внутри пазух. Это единственный метод, после которого практически не бывает повторных полипов.

После операции больной остается в стационаре на 3-5 дней. В этот период назначаются промывания солевым раствором для удаления остатков ткани, антибиотики для предотвращения вторичных инфекций. Местно назначают препараты стероидов для профилактики повторного разрастания соединительной ткани.

Профилактика

Существует первичная и вторичная профилактика полипоза в носу:

  1. Первичная профилактика заключается в ведении здорового образа жизни, адекватном и своевременном лечении патологий ЛОР-органов, особенно заболеваний полости носа.
  2. Вторичная профилактика сводится к лечению основного заболевания (например, бронхиальной астмы).

Безусловно, полипы в носу — это неприятное заболевание, к тому же серьезно ухудшающее качество жизни, но оно излечимо. Основная задача — заботиться о своем здоровье, прислушиваться к самочувствию и при появлении первых признаков неблагополучия обращаться к врачу.

Криотерапия в ЛОР-практике: кому показано лечение холодом

криолечение, криотерапия

Способность жидкого азота «замораживать» клетки, повреждённые болезнетворными инфекциями и процессами, нашла широкое применение в медицине. Криолечение используется в стоматологии, дерматологии, гинекологии и отоларингологии. О том, какие проблемы с ЛОР-органами можно решить с помощью холода, преимуществах и особенностях криотерапии сервису DOC.ua рассказала Наталья Юрьевна Шатковская, кандидат медицинских наук, врач клиники «Медична допомога»

  • 12:30
  • 13:00
  • 13:30
  • 14:00
  • 14:30
  • 15:00
  • 15:30
  • 16:00
  • 16:30

Криотерапия – современный метод лечения жидким азотом. Применяется для избавления от заболеваний слизистых оболочек или косметических дефектов кожи. Криолечение базируется на укреплении иммунитета, чтобы организм мог лучше противостоять болезнетворным инфекциям.

Основа процедуры – жидкий азот. Это бесцветная жидкость, не имеющая запаха и с температурой кипения -195.8°C. Главные достоинства метода – безболезненность, отсутствие побочных эффектов и эффективность.

Читать еще:  Плазмолифтинг для лица и тела — все плюсы и минусы

Современный метод лечения ЛОР-заболеваний у взрослых и детей

Криолечение – это основной способ усиления иммунитета. При поступлении в нос или горло паров жидкого азота активизируются функции миндалин, которые служат главным барьером между организмом и внешней средой. После криотерапии лейкоциты в крови получают сведения об устранении болезнетворных инфекций, а, значит, в дальнейшем заболевание будет протекать значительно легче либо вовсе обойдёт стороной.

криотерапия, лечение жидким азотом

Криотерапия: показания к проведению процедуры

Криолечение показано при любом из нижеперечисленных состояний или заболеваний:

  • чрезмерная болезненность (частые ангины, острые респираторные заболевания);
  • увеличение нёбных миндалин II или III степени;
  • постоянные или мерцающие боли в горле;
  • на миндалинах образовались казеозные пробки, которые появились как следствие инфицирования организма;
  • першение, сухость в горле;
  • неприятный запах изо рта;
  • регулярно случаются кровотечения из носа;
  • на шее или подчелюстных областях увеличены лимфоузлы;
  • повышение показателей ревмопроб (по результатам лабораторных анализов);
  • диагноз «хроническая инфекция» (например, золотистый стафилококк), «герпетическая инфекция» (например, вирус Эпштейна-Барр, герпес) или фарингит, ринит, тонзиллит хронического типа;
  • температура тела стабильно составляет 37-37.3°C;
  • быстрая утомляемость, снижение физической и умственной работоспособности, слабость;
  • храп.

Любой из перечисленных симптомов может стать поводом для проведения криотерапии. Предварительно запишитесь на консультацию к специалисту, чтобы узнать больше о процедуре и подтвердить необходимость её проведения.

Почему пациенты выбирают криотерапию?

Взвесив все «за» и «против», у метода лечения жидким азотом есть ряд существенных преимуществ. К ним относятся:

  • укрепление иммунитета;
  • безболезненность и отсутствие каких-либо послеоперационных последствий или побочных эффектов;
  • лечение без необходимости стационара;
  • полное устранение инфекции в области, которая поддаётся обработке;
  • проведение процедуры без нарушения привычного образа жизни или временной нетрудоспособности;
  • сохранение нёбных миндалин в случае хронических инфекций и риска их полного либо частичного удаления;
  • проведение лечения без антибиотикотерапии;

Как проводится криотерапия?

Процедура подразумевает введение паров жидкого азота через специальную трубку в нос или горло пациента на воспалённые или поражённые зоны. Пар подаётся дозированно, в несколько подходов. При этом достаточно всего одного сеанса в стандартных ситуациях. В итоге организм избавляется от поражённых покровов и болезнетворных инфекций, а на их месте появляются новые, здоровые ткани без рубцов или повреждений.

После завершения процедуры криотерапии пациент сразу же свободен и может вернуться к привычному образу жизни необходимость в стационарном лечении отсутствует. Возможно, на следующий день будет заметен отёк носа, горла или близко расположенных тканей, а также выделения из носа разной степени. Это нормально и объясняется естественной реакцией организма на воздействие холода: в крови возрастает количество лимфоцитов, задача которых – препятствие распространению инфекции, борьба с вирусами и регенерация тканей.

Жидкий азот также используется в лечении патологий шейки матки. При каких состояниях рекомендована криодеструкция мы рассказывали здесь.

Удаление полипа в ухе

Полип в ухе — доброкачественное образование. Вырост может располагаться на тонком или широком основании. Образуются полипы из слуховых косточек или непосредственно барабанной перепонки. Удаление полипа в ухе — операция, которая заключается в иссечении образования в области барабанной перепонки или слизистой оболочки среднего уха. Обычно появление полипов связывают с перенесенным гнойным отитом или травмой. Процедура удаления позволяет восстановить нормальную функцию барабанной полости, обеспечить отток содержимого, предупредить нарушения слуха.

Симптомы полипа и осложнения

О полипе может свидетельствовать выделение гноя или крови из ушного прохода. Также могут наблюдаться боли, зуд, головокружения, шум в ухе или снижение остроты слуха, чувство давления, инородного тела.

Часто полипы сопровождаются воспалительным процессом, поэтому кровоточат даже при осторожном зондировании или любом механическом воздействии.

Если гноетечение прекратилось, речь может идти о закупорке. Состояние осложняется сильными головными болями, тяжестью в голове, усилением глухоты. Кроме того, отсутствие своевременной помощи врача может привести к озлокачествлению образования, хроническому отиту, необратимому ухудшению слуха. Поэтому важно обратиться к отоларингологу и принять решение об удалении.

Особенности операции

Операция проводится в амбулаторных условиях, обычно под местным обезболиванием. Образование отсекается с использованием кюретки или специальной петли: инструмента с тонкой проволокой на конце, также данную операцию можно проводить с помощью радиволнового скальпеля. Врач захватывает патологические ткани, осторожно приближается к основанию полипа и затягивает петлю. Таким образом, срезаются измененные клетки у основания нароста, а сам полип удаляется тонким пинцетом.

Рану обрабатывают специальным раствором. Если полип был небольшим, ее прижигают трихлоруксусной кислотой — это способ профилактики повторного роста. Прижигание возможно и с помощью нитрата серебра. Он обладает, в том числе противовоспалительным действием.

При использовании радиохирургического скальпеля полип удаляется и одновременно, прижигается его основание.

Операцию по удалению полипа в ухе должен выполнять врач-отоларинголог. Процедуру предваряет точная диагностика: отоскопия, КТ и/или другие методы. Это позволяет определить точное расположение образования, его характер, увидеть возможные осложнения.

Врачи клиники «Семейный доктор» владеют современными методами проведения оперативных вмешательств. Мы используем современные анестетики и инструменты, соблюдаем все условия проведения операций. Многолетний опыт позволяет нам оказывать качественную помощь даже в сложных случаях — при крупных полипах, воспалительных осложнениях.

Для записи на удобное для Вас время, позвоните по телефону единого контакт-центра в Москве +7 (495) 775 75 66 , воспользуйтесь сервисом онлайн-записи к врачу или обратитесь в регистратуру клиники.
У нашего оператора вы можете уточнить, сколько стоит процедура, а также выбрать наиболее удобный день, в том числе и выходной.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector